Åldersbedömningsdebattens kardinalfel

Som tidigare nämnt är den nu pågående åldersbedömningsdebatten ett virrvarr av medicin, juridik, politik, etik och logistik. Lägg därtill ett stort mått av starka känslor och ännu starkare övertygelser, så får vi alla förutsättningar för komplett förvirring och uppskruvat stämningsläge.

Efterhand som debattens vågor böljat tycker jag mig ha märkt ett visst mönster, där ett antal grundläggande missförstånd återkommer med stor regelbundenhet. Jag kallar dem i denna text, mycket blygsamt, för debattens 6 kardinalfel.

Så här ser de ut:

Kardinalfel 1: Att påstå att radiologiska åldersbedömningar syftar till att fastställa exakt ålder.

Kardinalfel 2: Att påstå att enig medicinsk expertis dömer ut radiologisk åldersbedömning

Kardinalfel 3: Att påstå att radiologisk åldersbedömning hittar alla 18-,19- eller 20-åringar

Kardinalfel 4: Att påstå att kritik från företrädare för en professionell sammanslutning (exempelvis Barnläkarförbundet) är ett bevis för ovetenskaplighet

Kardinalfel 5: Att underskatta motstånd inom andra områden än det medicinsk-vetenskapliga

Kardinalfel 6: Att anta att användandet av radiologiska åldersbedömningar bara kan vara negativt för ensamkommande flyktingbarns chanser att få stanna i Sverige

Kardinalfel 1:

Att påstå att radiologiska åldersbedömningar syftar till att fastställa exakt ålder.

Som tidigare nämnt här på bloggen finns ett otal exempel på detta. (Här är ett till aktuellt exempel, se sista stycket!) Syftet är inte att bestämma huruvida en person är 17,8 eller 18,1 år gammal - detta ÄR inte möjligt, syftet är att bedöma sannolikheten för att personen är över/under 18. För en person nära 18 års ålder är risken att klassas fel naturligtvis större än för en 25-åring. Men 90% av alla "felbedömningar" är vuxna som bedöms som barn. Detta eftersom man naturligtvis väljer markörer för vuxen ålder som snarare tenderar att fria än att fälla. [OBS Detta stycke omarbetat eftersom man inte längre arbetar med åldersintervaller. 11/6-2017.]

När motståndarna till dessa undersökningar säger "All vetenskap tyder på att det är omöjligt att exakt fastställa en persons ålder med röntgen" har de alltså helt rätt, men det ger inte någon som helst ledning om huruvida dessa metoder kan användas för att bedöma sannolikheten för att någon är 18 eller äldre.

I ett inlägg på Jonas Anderssons Facebook-sida skriver advokaten Mattias Skarelius att Migrationsverket använder resultaten av enskilda radiologiska undersökningar som någon form av facit, dvs de betraktar endast den "mest sannolika" åldern som den faktiska åldern, utan att intressera sig för det sannolika intervallet. Om detta stämmer, och jag har för all del ingen anledning att misstro Skarelius, är det ett uppenbart missbruk av metoderna, i strid med internationella och nationella rekommendationer.

Märk väl att det inte säger någonting om huruvida metoderna som sådana är vetenskapliga eller inte.


Kardinalfel 2:

Att påstå att enig medicinsk expertis dömer ut radiologisk åldersbedömning

Det finns ett antal debattörer i Sverige på det här området. Gregor Noll, Anders Hjern, Jonas Ludvigsson m fl. De har gemensamt att de inte på något sätt är experter inom radiologisk åldersbedömning. Det är en kompetens som barnläkare normalt inte har (så ej heller folkrättsjurister, nota bene!).

Det är, enkelt uttryckt, Socialstyrelsen som bestämmer vad som är god vetenskap i Sverige. Socialstyrelsen har, tillsammans med Barnläkarföreningen, Tandläkarförbundet och Svensk Förening för Pediatrisk Radiologi, författat instruktioner för hur åldersbedömning ska göras, inklusive tand- och skelettröntgen. Formulären och instruktionerna kan hämtas på Socialstyrelsens hemsida.

Om det är någon som, med detta i åtanke, undrar huruvida Socialstyrelsen betraktar radiologisk åldersbedömning som vetenskap eller pseudovetenskap vill jag be vederbörande leta fram andra exempel på värdelösa metoder där Socialstyrelsen gett ut instruktioner för hur de bör användas.

Naturligtvis gör inte Socialstyrelsen instruktioner för hur man utför en undersökning om denna undersökning är ovetenskaplig, det faller nästan på sin egen orimlighet.

Socialstyrelsen arbetar just nu på ett nytt underlag för dessa bedömningar och uppdaterade instruktioner. Jag har ingen insikt i den processen, och det är fullt möjligt att deras bedömning blir att kunskapsläget ändrats och att de radiologiska undersökningarna nu inte anses tillräckligt säkra för att kunna användas, och då bör en sådan rekommendation naturligtvis följas.

Jag förstår bara inte på vilka vetenskapliga grunder de svenska debattörerna gör en annan bedömning än Socialstyrelsen och internationella (och inhemska) experter.


Kardinalfel 3:

Att påstå att radiologisk åldersbedömning hittar alla 18-, 19- eller 20-åringar

För att radiologisk åldersbedömning ska kunna göras på ett sätt som inte riskerar att klassa många minderåriga som över 18, måste säkerhetsmarginalerna vara väl tilltagna. Det får oerhört mycket större konsekvenser för den enskilde om man "fäller" en 17-åring än om man "friar" en 19-åring. Detta måste tas höjd för. Därför kommer man inte att kunna klassa de flesta 18- eller 19-åringar som myndiga, eftersom metoderna har en inbyggd tendens att fria hellre än att fälla. Ca 50% av 18- och 19-åringar frias av tandröntgen, till exempel. [OBS Se kommentar ovan]

Som nämnt ovan är Migrationsverkets eventuella missbruk av dessa metoder inte ett argument för metodernas ovetenskaplighet.


Kardinalfel 4:

Att påstå att kritik från företrädare för en professionell sammanslutning (exempelvis Barnläkarförbundet) är ett bevis för ovetenskaplighet

Barnläkarföreningen är Svenska Läkaresällskapets sektion för pediatrik, dvs barns och ungdomars sjukdomar. Det är en organisation som, enligt stadgarna, ska främja kvalitet i barn- och ungdomssjukvården och tillvarata medlemmarnas fackliga intressen.

Det är, med all respekt för det viktiga arbete de gör, inte den typen av förening som avgör vad som är vetenskap och beprövad erfarenhet i Sverige, det gör som sagt Socialstyrelsen. Däremot har personerna i denna förening naturligtvis specialkunskaper inom sina respektive områden. Till dessa specialområden hör emellertid inte radiologisk åldersbedömning, som typiskt är ett område för radiologer eller rättsodontologer.


Kardinalfel 5:

Att underskatta motstånd inom andra områden än det medicinsk-vetenskapliga

Vad menar jag med detta? Jo, som nämnt ovan är radiologiska åldersbedömningar komplex materia eftersom ämnet omfamnar medicin, juridik, politik, etik och inte minst logistik. När någon med emfas påstår att metoderna är ovetenskapliga och sedan inte kan ge exempel på studier som visar att metoderna inte fungerar som avsett finns det skäl att tro att motståndet egentligen motiveras av övertygelser som går bortom medicinen och vetenskapen.

Exempelvis misstänker jag att många tycker att det är hemskt att utsätta ungdomar för en medicinsk undersökning som riskerar att försämra deras chanser att stanna i Sverige. (Etiskt motstånd.)

Jag misstänker att det finns många som tycker att vi inte borde avvisa flyktingar till eländet i Afghanistan, oavsett om de är 18 eller inte. (Politiskt motstånd.)

Jag misstänker att det finns många som, likt Skarelius ovan, upplever att Migrationsverket använder dessa metoder på ett sätt som inte är acceptabelt. (Juridiskt motstånd.)

Jag misstänker att det finns många som tycker att landets sjukvård, radiologer och röntgenapparatur ska användas till annat än att bedöma åldern på unga, friska flyktingar. ("Logistiskt" motstånd.)

Eftersom vi är människor tenderar vi att låta våra aversioner mot något på grund av ett specifikt skäl "spilla över" på andra skäl för att förstärka vår bakomliggande aversion. Det är förhållandevis ovanligt att någon som är politisk motståndare till dessa undersökningar erkänner att metoderna bygger på sund vetenskap, deras inneboende osäkerhet till trots. Det är likaledes ovanligt att någon som egentligen är politisk förespråkare för metoderna anser att de etiska eller juridiska problemen är så allvarliga att vi bör undvika att använda dem.

En av anledningarna till att diskussionen blivit så förvirrad är, enligt min åsikt, att de olika kontrahenterna inte förmått hålla isär dessa argument. Politiska argument har blandats med vetenskapliga och etiska i en salig röra.


Kardinalfel 6:

Att anta att användandet av radiologiska åldersbedömningar bara kan vara negativt för ensamkommande flyktingbarns chanser att få stanna i Sverige

En klok Twitterdebattör (sådana finns!) frågade mig för ett tag sedan hur man skulle hantera det faktum att en minderårig som såg äldre ut rent statistiskt skulle kunna bli bedömd som varandes över 18 med radiologiska bedömningar, även om de görs lege artis. Det stämmer förstås att detta är en risk, även om risken är liten.

Eftersom man får anta att de 13- eller 16-åringar som ser ut som att de inte skulle kunna vara under 18 (detta är en helt annan sak än vad det spontana intrycket av en persons ålder är) är tämligen få blir detta sannolikt ett begränsat problem. Även världens främste (?) kritiker av radiologisk åldersbedömning som Tim Cole (statistiker i London) medger att felen vid dessa bedömningar oftast är konservativa (Cole, Ann Hum Biol 2015), dvs det är långt vanligare att en 19-åring "frias" än att en 17-åring "fälls".

Faktum är att man kan vända på resonemanget också. Med nuvarande process bedömer Migrationsverket ålder subjektivt, och vänder sedan på bevisbördan. Dvs en 16-åring som "ser ut som 20" bedöms som 20 år gammal, och får sedan den otacksamma uppgiften att bevisa att hen är under 18.

Plötsligt blir de radiologiska åldersbedömningarna 16-åringens räddningsplanka! Även om inte alla 16-åringar kommer att frias (men mer än 95%) ger dessa undersökningar en mycket bättre chans att bli korrekt klassad som minderårig än Migrationsverkets subjektiva bedömningar.

Åldersbedömningsdjungeln, part deux

Gregor Noll, professor i folkrätt vid Lunds universitet, har skrivit en lång text om medicinsk åldersbedömning: ”Junk Science? Four`Arguments Against the Radiological Age Assessment of Unaccompanied Minors Seeking Asylum”. Det kanske är förvånande att en folkrättsprofessor talar med bukstöd i en medicinsk fråga, men texten dyker ofta upp i debatten och används som argument för att åldersbedömningar är ovetenskapliga och därför inte bör användas.

Eftersom jag har sett texten nämnas så många gånger i uppskattande ordalag, och eftersom frågan fortfarande diskuteras bestämde jag mig för att skriva en samlad kritik. Varning för lång och en smula teknisk läsning, men jag har gjort mitt bästa för att uttrycka mig pedagogiskt så att även icke-insatta kan följa med. Det är ganska intressant!

Först några avgränsningar:

Mitt mål är att undersöka om Noll har fog för sin anklagelse om pseudovetenskap. Jag tar här inte ställning till huruvida de aktuella metoderna bör införas eller inte. Det är ett politiskt beslut. Däremot är jag helt enig i premissen att det vore oklokt, faktiskt skandalöst, om ovetenskapliga metoder sanktionerades av politiska beslut. Jag går heller inte in på Nolls juridiska kritik mot metoderna, helt enkelt eftersom jag är medicinare och inte jurist. Avsaknad av sakkunskap innebär inte per definition att man inte kan säga kloka saker om ett område, men jag väljer här att lägga fokus på det område jag har någon som helst kunskap om, nämligen medicinsk-vetenskaplig metodik. Det är emellertid tankeväckande att Noll går ut så hårt mot experter på andra områden än hans eget och faktiskt anser sig ha kompetens att avgöra vad som är god medicinsk vetenskap. Att experter på andra områden går ut och klagar på juridiken är naturligtvis vanligt förekommande, men oftast sker detta under skydd av en deklaration av okunskap.

Nåväl, låt oss börja:

Nolls första argument är ”referensgruppsargumentet”. Radiologisk åldersbedömning går till på så sätt att man bedömer patientens ben- eller tandmognad på röntgenbilder, och med kunskap om vid vilken ålder vissa mognadsprocesser vanligtvis befinner sig i ett visst stadium kan man göra en bedömning av patientens ålder. Detta är naturligtvis osäkert, eftersom det finns individuella skillnader. För att ytterligare komplicera bilden finns etniska skillnader, olika folkgrupper ”mognar” helt enkelt i genomsnitt vid olika tidpunkter. För att förbättra precisionen i undersökningarna används därför ett referensmaterial som ska vara så relevant som möjligt med tanke på patientens etnicitet. Märk väl att detta är en fråga om precision i svaret, inte en fråga om huruvida undersökningen kan genomföras eller inte. Även individer inom en ”etniskt korrekt” referensgrupp uppvisar individuella variationer, så även om förekomst av en helt relevant referensgrupp gör säkerheten större betyder det inte att undersökningen är värdelös om en helt relevant referensgrupp saknas.

För att ta ett trivialt exempel:

Jag försöker bedöma sannolikheten för att det blir minusgrader i Norrköping imorgon. Till mitt förfogande har jag föregående veckas temperaturer i Linköping, Söderköping, Katrineholm och Malmö. Min bedömning hade naturligtvis varit säkrare om jag hade haft samma temperaturinformation för Norrköping, men det innebär inte att jag inte kan göra en hyfsad bedömning av sannolikheten för minusgrader i Norrköping även utan denna information. Har det varit 25 grader i samtliga andra samhällen vet jag att sannolikheten är nära noll, till exempel. Jag är också rimligt säker på att Söderköping och Linköping är mer relevanta för denna bedömning än Malmötemperaturerna. Däremot är det inte möjligt att på ett ens någorlunda säkert sätt uttala sig om exakt hur många grader det blir i Norrköping, men det är inte i första hand det de radiologiska undersökningarna av ensamkommande flyktingbarn går ut på – och det är en ytterst viktig distinktion. Som vi ska se är jag inte säker på att Noll har förstått det.

Noll visar, med all respekt, tecken på bristande förståelse för medicinsk vetenskap i denna passage, och jag tar upp det även om det egentligen inte spelar någon roll för budskapet, inte som uttryck för skadeglädje, men som exempel på vanskligheten i att uttala sig tvärsäkert utanför sitt expertområde:

Schmeling skriver att man i många studier (”numerous studies”) från Afrika inte har lyckats bekräfta försökspersonernas ålder, dvs det förmodade referensmaterialets faktiska ålder är osäkert. Schmeling skriver då att de studier där detta är ett problem bör uteslutas från rättsmedicinskt användande eftersom de är osäkra. Noll drar då, felaktigt, slutsatsen att Scheling menar att alla studier från Afrika kan exkluderas (”if we exclude studies from Africa, we have no relevant reference group”). Det är förstås möjligt att det inte finns några metodologiskt klanderfria studier på en afrikansk befolkning, men det följer inte av citatet, och kan mycket väl ha ändrats sedan 2006. Han har också fel när han skriver att användandet av andra referensgrupper förutsätter identisk utveckling mellan olika etniska grupper. Detta eftersom den ökade osäkerheten avspeglas i ett större sannolikt åldersintervall (dvs om en medicinsk bedömning hade gett ett 95% sannolikt intervall på 19-23 år MED en relevant referensgrupp hade motsvarande resultat exempelvis kunnat vara 17-25 UTAN relevant referensgrupp). Han har fel igen när han skriver att undersökningar utan relevant referensgrupp är ”unscientific speculation” – som nämnt är det bara mer osäkert. Att han sedan kröner stycket med slutklämmen ”It is as simple as that” är måhända olyckligt, men icke desto mindre talande.

Kapitlet som följer är i stor utsträckning en upprepning av tidigare referensgruppsargument, men Noll har även dykt ned i den vetenskapliga litteraturen i ämnet. Med syftet att visa att etniska skillnader är så uttalade att de omöjliggör åldersbedömning om etniskt relevant referensgrupp saknas åberopar han tre studier (Zafar, Yan och Pechnikova) av alla som publicerats på detta ämne av forskare från hela världen. men låt oss för all del ta en titt på dem i tur och ordning:

Zafar-studien:

För att svara på Nolls retoriska fråga: Nej, eftersom inga metoder ska användas isolerat. Man ska alltså inte BARA använda handledsröntgenbedömning ad modum Greulich-Pyle, man ska, enligt gällande riktlinjer, röntga både skelett och tänder. Att Greulich-Pyle inte är tillräckligt bra ensamt säger alltså inte mer (för att återanvända min väderanalogi) än att termometern inte är tillräcklig som ensamt instrument för att kunna bedöma huruvida man kan duka ute på midsommarafton – även nederbörd och vind måste beaktas innan man ställer fram utemöblerna. Det innebär naturligtvis inte att termometern är värdelös.

Till råga på allt, och detta är lite festligt, visar Zafarstudien faktiskt att Greulich-Pyle fungerar alldeles utmärkt för åldersbedömningar när det gäller ”adolescents” (ungdomar 13-18 år) av manligt kön – här var det ingen signifikant skillnad mellan skelettålder och kronologisk ålder, med en genomsnittlig skillnad på drygt tre månader! Som bekant är det just denna kategori som är relevant för den aktuella frågan. Störst avvikelse observerades för pojkar 4-8 år, vilket torde sakna betydelse för utredning av ensamkommande flyktingbarn där frågeställningen är huruvida de sannolikt är över eller under 18 år gamla.

Yan-studien:

Noll tar sedan upp en metaanalys av 26 studier som utvärderar Demirjian-metoden för tandutveckling.

Även här visar det sig att skillnaderna, när man faktiskt läser studien, generellt sett är mycket små. Det är dessutom så att pojkar med asiatiskt ursprung skiljer sig mindre (åtminstone numeriskt) från den fransk-kanadensiska referensgruppen än pojkar med europeiskt/kaukasiskt ursprung (0,28 vs 0,38 år). (Inte direkt något som ger stöd åt "referensgruppsargumentet".) 

För pojkar i de äldsta undersökta åldersintervallen 15-17 år befinns metoden vara antingen mycket precis (15-16) eller underskatta den kronologiska åldern (16-17 år; 1,66 års underskattning i genomsnitt) (det ska dock sägas att det var mycket få individer (35) i den sistnämnda gruppen). En underskattning är förvisso en brist, men den verkar alltså till den undersöktes fördel i det här fallet.

Pechnikova-studien:

Denna studie används alltså av Noll för att dra slutsatsen att Greulich-Pyle-metoden är värdelös eftersom endast 17% av de undersökta får sin ålder skattad inom 12 månader (dvs +/- 6 månader) från den korrekta åldern. Detta resonemang visar med utsökt tydlighet att Noll inte förstår, eller inte låtsas förstå, syftet med dessa bedömningar i det aktuella sammanhanget. Syftet är inte i första hand att fastställa exakt ålder med radiologisk undersökning, syftet är att bedöma hur stor sannolikheten är att den undersökte är under 18 år! Pechnikovas fynd att 17% av de uppskattade åldrarna ligger inom +/- 6 månader från patientens faktiska ålder stämmer för övrigt alldeles utmärkt med Socialstyrelsens bedömning att ålder kan bedömas radiologiskt inom ett intervall +/- 2-4 år med 95% sannolikhet. (Under förutsättning att fördelningskurvan inte ser extremt avvikande ut, förstås.)

Alltså: Noll bygger resonemanget om de radiologiska metodernas undermålighet på en genomgång av tre studier. Inte bara har han feltolkat allihop, eller i alla fall läst dem slarvigt. Han har dessutom överfört de resultat han felaktigt utläst till ett sammanhang som är irrelevant för den aktuella frågeställningen. Och, om det behöver påpekas, i det här sammanhanget blir två fel inte ett rätt.

Noll fortsätter med en tankeväckande utläggning om fusk i Österrike och etiska resonemang i Tyskland, som inte på något sätt utgör argument mot metodernas vetenskaplighet. 

Därefter kommer en förvisso intressant, om än spekulativ, diskussion om huruvida trauma hos flyktingbarn kan leda till ökad osäkerhet i de radiologiska undersökningarna. Detta är dåligt undersökt, och där får jag ge Noll en poäng. Däremot har han fel när han säger att detta ignorerar ”an important body of scientific knowledge” – det finns ju ingen sådan information (dvs om hur de radiologiska metoderna påverkas av dessa traumata) att ta ställning till, bara en mer eller mindre välgrundad misstanke om att de påverkas.

Efter detta följer en mycket läsvärd rättsfilosofisk diskussion, innan Noll genom ett exempel en gång för alla avslöjar att han missförstått, eller i alla fall inte drar sig för att sprida missförstånd om, hur dessa radiologiska undersökningar ska användas:

Det är alltså, som nämnt, inte i första hand tal om att de radiologiska undersökningarna ska fastställa en ålder! Svaret som återges ovan är också ett talande exempel på varför man inte ska ta kapsågen med sig på expeditioner långt bortom det egna expertisområdet. Att ange 95% sannolikhet för en exakt ålder på det här sättet är nonsens, det handlar om ett sannolikt intervall. Exempelvis: Den kronologiska åldern är med 95% sannolikhet i intervallet 18-24 år, eller 21+/-3 år.  Det stämmer, som Noll skriver, att en sammanfattande bedömning av "mest sannolik ålder" görs i det samlade medicinska utlåtandet, men de radiologiska undersökningarna är bara 2 av 10 parametrar i detta samlade utlåtande, där psykosocial bedömning, fysisk mognad etc också ingår.

Resten av detta kapitel är intressant, och jag tycker att fler borde läsa Nolls diskussion om hur rätten hanterar, och ofta överskattar ”expertutlåtanden”. Denna beklagliga tendens är vanlig inom media, men för all del även inom medicinen, där alltför många alltför ofta litar på överläkaren eller professorn utan att gå till källorna.

Min slutsats av denna granskning är att det är förvånande att Noll uttrycker sig så tvärsäkert utanför sitt kompetensområde. De studier han åberopar utgör inte bara inget stöd för hans tes, de motsäger den rent faktiskt, och han tycks inte ha förstått syftet med de radiologiska åldersbedömningarna. Om han är medveten om hur de ska användas och ändå väljer att formulera sig som han gör, vittnar det om en likgiltighet inför spridningen av missförstånd. Nolls text är intressant och lärorik (för mig) när han håller sig till juridiken, och där väcker han viktiga frågor om övertro till experter och det medikojuridiska gränslandet. Men i en eventuell diskussion om huruvida radiologiska åldersbedömningar är baserade på vetenskap eller inte tillför Noll ingenting.

Lögn, förbannad lögn och dålig faktakoll

DN slog igår fast att den ökande invandringen stimulerar ekonomin.

Läser man själva artikeln framkommer dock att detta är osäkert om man talar om något annat mått än okorrigerad BNP, och att hur utvecklingen blir beror på hur väl vi klarar av att ordna förhållanden som möjliggör förvärvsarbete för en större andel än vad som varit fallet de senaste decennierna.

I artikeln ges dock anledning till hopp. Se själva:

Detta låter förstås positivt. 75 procent i arbete, betalandes skatt efter blott fyra år! Det är sensationellt bra, med tanke på att vi först efter 7 år når upp i 50% i Sverige. Jag bestämde mig för att kolla upp detta.

Källan var inte helt enkel att finna. Efter en stunds Googlande hittade jag dock följande OECD-rapport, från veckan innan mötet - jag antar att det är denna DN hänvisar till. Här finns nämligen siffror som liknar DN:s uppgifter:

Alltså, inte 75% i arbete efter fyra år, utan 75% som inte längre uppbär socialbidrag. Inte riktigt samma sak. Låt oss gå till CIC-rapporten (Citizenship and Immigration Canda) och se om där finns statistik om hur många som faktiskt arbetar och betalar skatt:

Som framgår av bilden ovan är det alltså 51% som arbetar fyra år efter att de kommit till Kanada, inte 75% som DN påstår. Däremot är arbetslösheten 25%, vilket naturligtvis inte är samma sak som att 75% arbetar och betalar skatt.

I genomsnitt hade de förvärvsarbetande en årlig inkomst på drygt $20,000, vilket är ca 50% av genomsnittet i Kanada. (Skillnader i kön obeaktade, annars blir skillnaden ännu större eftersom jag antagit genomsnittslön utifrån en 50-50-fördelning.)

Det är möjligt att DN har andra källor som backar upp det de påstår, men är det inte rimligt att man gör det enkelt för läsarna att kontrollera själva? 

Moderaternas migrationsutspel

Så kom då ett migrationspolitiskt utspel från moderaterna, och till skillnad från MÖK2 är det en reell omsvängning. Kritiken har inte låtit vänta på sig.

Det finns ingen brist på debattörer som anklagar moderaterna för att försöka vinna tillbaka väljare från SD, och det är säkert inte osant. Man kan också tänka sig att m inte i första hand drivs av populism, utan att de genuint håller med stats-, finans-, utrikes- och justitieministern om att vi har en ohållbar situation, men att de däremot inte delar dessas obetvingliga optimism om att EU kommer att dyka upp som en vit riddare och rädda oss. Mer om det senare.

Är detta då ett steg mot införandet av ett fascistiskt styre, som förvånande många av de debattörer som fram till helt nyligen varnade oss för överdriven alarmism om flyktingsituationen gör gällande?

Näppeligen. Moderaternas förslag är tre till antalet. Sänkt EU-avgift (torde inte behöva motiveras), effektiviserad återvändandeprocess (de som inte har rätt till asyl ska återvända, något som inte heller borde vara kontroversiellt) och tillfälliga gränskontroller. De två första punkterna kan knappast tolkas som eftergift åt fascistiska strömningar, så låt oss fokusera på de tillfälliga gränskontrollerna.

Innebär tillfälliga gränskontroller i en akut kris att moderaterna ger efter för smygfascismen och överger sin vision om ett öppet samhälle? Innebar, för att dra en inte alltför avlägsen parallell, Hank Paulsons räddningsplan för USA:s bankväsende, med statliga ägarposter värda hundratals miljarder, att USA övergav kapitalismen? Endast för storkonsumenter av aluminiumfolie. Det är naturligtvis fullt möjligt att genom otur, inkompetens eller bådadera hamna i en situation där man kortsiktigt tvingas göra saker som går mot ens vilja och övertygelse. Det är inte med glädje moderaterna lägger de här förslagen, lika lite som Hank Paulson var glad över att tvingas be kongressen om 700 miljarder dollar för att rädda kapitalismen från dess superhjältars girighet. 

Stefan Löfven var om inte snabb så i alla fall tydlig med att han inte är imponerad av förslaget. Han tycker inte att han har "hunnit diskutera" den här frågan med EU ännu, och han menar att vi måste hitta en gemensam EU-lösning. När jag ser framför mig hur Löfven upptäcker att det är lite motigt att övertyga övriga EU-länder om att hjälpa oss med våra problem kommer jag att tänka på det gamla pokerordspråket "If you can't spot the sucker at the table, it's you". Problemet för Löfven är förstås att alla andra EU-länder tycker att de redan har en utmärkt lösning: Tyskland och Sverige tar hand om flyktingarna! 

Tyskland har nyligen signalerat ordentliga uppstramningar gentemot afghanska och syriska flyktingar, vilket knappast förbättrar Löfvens förhandlingsläge eftersom 1) det sannolikt leder till ökat antal flyktingar till Sverige och en än mer desperat situation och 2) alla som följer den svenska debatten känner till den inrikespolitiska situationen och vet att migrationsministern sagt att han inte kan se någon svensk lösning. Kan man överhuvudtaget tänka sig en sämre utgångspunkt för att övertyga övriga EU-länder att "ta sitt ansvar" för flyktingströmmarna? Jo, det kan man. Man kan dessutom ha uppenbara problem med bristande integration, stora sociala problem och ett ökande utanförskap som gör förhandlingsparterna än mindre benägna att solidarisera sig - särskilt när de varnat för just detta i många år, som i Danmarks fall.

Låt oss konstatera, som det heter, att Löfven och hans fackförhandlarskills kommer att genomgå ett eldprov de kommande dagarna. För allas skull, låt oss hoppas att han klarar prövningen.

Tino vs Sandro - en recension

Det utlovades ett tungviktsmöte i gårdagkvällens Agenda; ekonomerna Sandro Scocco och Tino Sanandaji skulle debattera migrationens effekter på Sveriges ekonomi och välfärd.

Debattörernas olika profil var tämligen tydlig. Sandro Scocco är den mer slipade debattören, han var väl förberedd och fokuserade på publiken snarare än sin motståndare. Tino Sanandaji hade, vad det verkar, förberett sig för ett akademiskt meningsutbyte. Han verkade faktiskt inte riktigt förberedd på att Scocco proaktivt skulle dra fram OECD-rapporten om migration och Finland som argument för att vår nuvarande migrationssituation är hållbar och han verkade också oförberedd på att Scocco skulle vara aggressiv nog att föra fram Ekberg som stöd för denna tes. Detta blev tydligt när hans spontana reaktion var att skratta och skaka på huvudet. Även om man chockeras av vad en debattmotståndare gör i stridens hetta bör man försöka hålla fasaden uppe. Det är svårt för oinsatta att bedöma vem som har rätt, men det är lätt att bedöma om någon ger ett sympatiskt intryck eller inte. En debatt handlar mer om att vinna sympatierna än att vinna diskussionen.

De två argumenten från Scocco är, för vad det nu är värt, riktigt tunna. Det är inte utan att man misstänker att han är medveten om det tokiga i att antyda att vi kan dra slutsatser om den nuvarande situationen (med 10000 asylsökande i veckan) med hänvisning till historiska studier på långt mindre flyktingströmmar, eller att Finland som tagit emot långt färre ändå har en ekonomi med många låglönejobb. Det verkar också vara sant, som Sanandaji sade, att Ekberg skickat ett mail med omfattande metodkritik (om det kvalar in för en ”sågning” ska jag inte bedöma) till både Scocco och Sanandaji. Även om Sanandaji tog upp detta, blev hans förklaringar tekniska, och det finns inget sätt för tittarna att omedelbart bedöma huruvida Ekberg håller med Scocco eller inte.

Givet att debatten var så kort och att utrymmet för djupdykningar i data var icke-befintligt var det emellertid helt rätt strategi av Scocco att åberopa studier och auktoriteter och påstå att de styrker hans tes, för att försöka tvinga Sanandaji på defensiven och få honom att trassla in sig i vetenskapliga resonemang som moderatorn av hänsyn till tid och publik måste ingripa mot. Det lyckades bara delvis, men visar vikten av att man inför en debatt inte bara förbereder sig för motståndaren, utan också för motståndarens förberedelser. Hade Sanandaji varit förberedd på att Scocco skulle åberopa Ekberg hade det varit elegant att fiska upp utskrifter av mailkorrespondensen. ”Mycket märkligt att du använder Jan Ekberg som stöd för ditt argument, med tanke på att han skickade det här mailet till oss båda, där han skriver…” Även om detta inte hade förändrat något i sak och det inte hade funnits tid att diskutera det i detalj, hade det blivit uppenbart för alla tittare att Scocco försökt sig på en bluff och blivit synad. Som det såg ut nu var det omöjligt att bedöma.

Hur som helst en intressant debatt, det var synd att de inte hade längre tid till sitt förfogande och att de inte tilläts gå lite djupare i datan. Jag tror att publiken hade klarat det.

Åldersbedömningsdjungeln

I diskussionen om åldersbedömning av ensamkommande flyktingbarn förekommer en rad missförstånd, sannolikt för att diskussionen hela tiden rör sig i gränslandet mellan politik, juridik och medicin. Och det är sannerligen inte okomplicerat. Direkt pinsamt blir det när Sveriges mest lästa tidning går ut och kallar åldersbedömning för "ovetenskapligt trams" och drar paralleller till vaccinskeptiker.

Jag tänkte här ge min syn på de mest vanligt förekommande missförstånden, på båda sidor av debatten:

1) "Medicinsk åldersbedömning (med röntgen) är exakt, objektiv och tillförlitlig."

Precis som med alla andra medicinska tester och ingrepp finns felkällor oavsett metod. Utvecklingen av tänder, skelett mm sker dock någorlunda förutsägbart, och genom att analysera detta kan man säga inom vilket intervall en persons ålder ligger med en viss grad av sannolikhet. Om man sätter upp en hög sannolikhetströskel (exempelvis 95-99%) får man ett bredare sannolikt åldersintervall, och vice versa. Men det är omöjligt att säga 100% säkert hur gammal en person är med dessa metoder. Socialstyrelsen anger ett felintervall på +/- 2-4 år. Detta betyder alltså att en ålder kan uppskattas med rimlig säkerhet i ett intervall mellan 4 och 8 år. 19-27, 17-21, 18-23 etc, beroende på bakgrundsinformation (mer om detta nedan).

Detta får förstås till följd att man måste acceptera en viss risk för felsvar, vilket gäller för alla medicinska tester och utredningar. Socialstyrelsen rekommenderar minst 95% säkerhet. Vi kan förstås fundera över om detta är "ovetenskapligt trams", men konstaterar att det är en risk som i andra sammanhang betraktas som rimlig. Man kan argumentera för att ingen risk kan accepteras, men i andra vågskålen har vi ett system där ändliga resurser ska - och måste - läggas på dem som verkligen behöver dem. Därför bör vi försöka säkerställa 25-åringar inte tar upp platser på hem avsedda för hjälpbehövande 15-åringar.

2) "Utan "referens" kan testerna inte användas, och det finns inga referensmaterial för Afghanistan, Syrien, Eritrea, Somalia mm. Därför är testerna helt värdelösa för barn från dessa länder."

Det stämmer att det finns etniska skillnader i när ben och tänder mognar, och att experter på området därför rekommenderar att man använder det mest tillämpliga referensmaterialet. Det betyder dock inte att metoderna inte kan användas om perfekt referensmaterial saknas, det betyder bara att osäkerheten blir större, vilket naturligtvis ska tas i beaktande när man gör sin slutliga bedömning (som förstås ska bygga på mer än bara radiologiska undersökningar!).

Kravet på referensmaterial kan också dras till sin spets med olika etniska grupper från ett visst land (vad är det till exempel som säger att hazarer inte kan skilja sig från pashtuner eller tadzjiker även om alla kommer från Afghanistan?) och olika stammar av samma etnicitet (se exempelvis denna icke uttömmande lista på olika hazarstammar). Det kan naturligtvis finnas skillnader mellan stammarna också, men poängen är att skillnaderna mellan alla de folkslag som undersökts är relativt små. Skillnaderna varierar beroende på om man bedömer skelettmognad eller tandmognad, men sammantaget omöjliggör de inte på något sätt en konservativ bedömning så som Socialstyrelsen rekommenderar.

3) "Ålderstesterna är viktiga för att avhjälpa det pressade läge Sverige befinner sig i"

Av punkt 1 och 2 följer att många 18-, 19- och 20-åringar kommer att "frias", dvs att undersökningarna inte med tillräcklig säkerhet kan utesluta att personen är 17. Så måste det naturligtvis vara. Eftersom det i nuläget kommer ca 2000 ensamkommande barn i veckan - 100000 på årsbasis - och endast en viss andel av dessa är över 18, en viss andel av dessa i sin tur så pass mycket över 18 att det kan visas med rimlig säkerhet kommer det inte att vara en särskilt stor andel som kan bevisas vara över 18 även om man börjar med frikostigt testande. Även om det skulle vara så många som hälften (siffran tagen HELT ur luften, det är sannolikt mycket färre) har vi fortfarande ett extremt pressat läge, särskilt med tanke på hur få det är som återvänder efter avslag. Och märk väl att frågan om asyl är separat från åldersfrågan. Många av de ensamkommande barnen uppfyller sannolikt kriterierna för skyddsbehov som gör att de kvalificerar sig för asyl även som vuxna enligt nuvarande regelverk och praxis. (Ska skynda mig att tillstå att jag inte är särskilt insatt i hur dessa ärenden bedöms.)

Man kan argumentera för att det faktum att det tills nyligen varit känt att Sverige inte ålderstestar bidragit till att vi just nu får en oproportionerligt stor andel av alla ensamkommande flyktingbarn som kommer till Europa. Det är inte helt enkelt att motbevisa ett sådant påstående, men även om vi inför ålderstestning framstår Sverige som relativt generöst bland Europas länder. Slutsatsen att ålderstestning inte är en tillräcklig åtgärd för att vända de trender vi nu ser är ändå rimlig.

Dessutom har Migrationsverket nyligen vänt på bevisbördan när det gäller åldersbedömning. Istället för att endast gå på den sökandes uppgifter gör Migrationsverket en egen bedömning efter samtal med den sökande, och om den sökande anser sig felaktigt bedömd är det upp till den sökande att göra sin ålder trolig. Det gör att diskussionen om huruvida man ska införa ålderstestning eller inte tappar mycket av sin relevans.

4) "Den medicinska expertisen avfärdar ålderstesterna som otillförlitliga"

Detta hör man ofta, och i princip undantagslöst hänvisas till svenska Barnläkarföreningen, som gjort ett antal uttalanden som uppmärksammats av många, samt feltolkats och felciteras av nästan lika många.

Det Barnläkarföreningen faktiskt skriver är följande:

Detta är första sidan i rapporten. Första sidan!

Barnläkarföreningen anser alltså att dessa undersökningar ska göras om det inte är uppenbart överflödigt! På något sätt har detta uttalande, genom den svenska debattens lekmäns perversa visklek, transmogriffats om till att Barnläkarföreningen "dömer ut" ålderstestning! 

Barnläkarföreningen vänder sig dock mot att dessa undersökningar får en framskjuten plats jämfört med den psykosociala bedömningen. Det finns, som diskuterat ovan, tyvärr en stor övertro till vad dessa "objektiva" undersökningar kan tillföra. Barnläkarföreningen har naturligtvis helt rätt i att det finns en fara i att icke-experter övertolkar resultat och felbedömer barn som vuxna. Säkert är fler än Lars Almroth också rädda för att användas som alibi av Migrationsverket. Det betyder INTE att Barnläkarföreningen avfärdar undersökningsmetoderna som ovetenskapliga - de säger tvärtom att de ska göras (om de inte är "uppenbart överflödiga")!

(På tal om icke-experter är professorerna Ascher och Hjern mycket framträdande i denna debatt, och marknadsförs av många sekundärdebattörer som experter på området. De har emellertid inte publicerat någon egen forskning på detta område (åtminstone inte enligt PubMed), och det är svårt att förstå varför dessa professorer skulle väga tyngre än exempelvis en riktig expert inom rättsodontologi.)

Det är en fullständig gåta att denna debatt har tillåtits spåra ur som med Aftonbladet-exemplet ovan. Hade skränfockarna bemödat sig om att läsa (eller i alla fall ÖPPNA) de dokument de slår varandra i huvudet med hade vi sluppit de värsta avarterna och förhoppningsvis kommit närmare en konstruktiv lösning.

Det blir intressant att se om Migrationsverkets nya praxis bidrar till en förändring av läget.

Varför Alice har fel om asylboendena

I förrgår debatterade Göran Greider och Alice Teodorescu det rimliga i den privata asylboendemarknaden. 

Som huvudargument för att den nuvarande ordningen (med privata aktörer som hyr in boplatser från hotell- och vandrarhemsägare, nedlagda kursgårdar med mera och sedan erbjuder dem till Migrationsverket för skyhöga priser) är rimlig anförde Teodorescu att det är bättre att privata aktörer tar sig an detta uppdrag än att staten gör det, eftersom staten inte ska behöva stå med risken om förhållandena ändras (dvs flyktingströmmen minskar). Då skulle staten stå där med boenden och anställda som måste avvecklas respektive avskedas.

Problemet med detta argument är att det bygger på vad jag tycker verkar vara en dålig förståelse för hur Bert Karlsson et consortes fungerar. De vet naturligtvis att de sitter på ett guldägg, men att det inte kommer att vara för evigt. De vet att politiska beslut kan ändra ”kundflödet” över en natt. Därför bygger de som alla någorlunda slipade affärspersoner in risken för ändrade förhållanden i sin prissättning, precis som bankerna gör när de erbjuder bundna bolåneräntor. 

Om man tror att staten sparar pengar på att leja ut denna verksamhet begår man två fel samtidigt; man överskattar statens förmåga att identifiera en bra affär och underskattar Bert Karlssons förmåga att göra detsamma.

Skuggboxning i migrationsfrågan

De senaste dagarna har det skett en monumental omsvängning i den svenska migrationsdebatten. För bara ett par veckor sedan var de vanligaste argumenten för en generös migrationspolitik 

1. att vi tar emot en oändligt liten andel av världens flyktingar (en ”rännil”);
2. att vi är ett rikt land med välutbyggd infrastruktur för att ta hand om flyktingar; 
3. att vi tjänar på migrationen på grund av vår låga nativitet. 

Avfyrandet av dessa argument kröntes nästan undantagslöst med en anklagelse om fiske i grumliga vatten, dolda sympatier med SD eller öppna anklagelser om rasism.

Exemplen på argumentationen är legio. Låt mig bara nämna Hans Roslings bejublade framträdande på Hela Sverige Skramlar-galan. Flyktingkrisen reducerades där genom Roslings omvittnade pedagogiska förmåga till en bagatell – vem, utom de rent omänskliga eller de ondskefulla, kan säga nej till några få nödlidande personer?

Med de senaste veckornas utveckling och ett närmast okontrollerat flöde av nödställda över Sveriges gränser, rop på hjälp från Sveriges kommuner och frivilligorganisationer har de tre argumenten ovan förlorat lite av sin tyngd. Det är helt enkelt för uppenbart att mottagandet inte fungerar. Plötsligt kallar regeringen och Migrationsverket till krismöte, där man berättar att tältläger kan bli framtidens melodi för asylsökande. Norbergs kommun öppnade för undervisning utomhus – med vintern för dörren.

Förutom att det är uppenbart att vi har stora problem med att lösa denna migrations- och efterföljande integrationskris är det också uppenbart att det finns ett gigantiskt pedagogiskt problem. Från att problemen som mest var krusningar på vattenytan hamnade vi inom loppet av några dagar i en perfekt storm. Alla de problem som förnekats och minimerats under flera år har i en handvändning fått orkanstyrka. Tisdag: Problemets omfattning kunde liknas vid några personer i Globen; lördag: Krismöte med regering och Migrationsverket. Rännilarna har flutit samman till en flod. Hur ska man kunna förklara detta? Morgan Johansson försökte inte ens, han försökte få det till att dessa problem var omöjliga att förutsäga. Fler vildhussar har uttalat sig i liknande riktning.

Aftonbladet med flera har delvis anpassat sig. De tillstår nu att vi förvisso har problem med migration och integration, men att de åtgärder som diskuteras och föreslås är ineffektiva. De tycks inte längre fokusera på att vi ska öppna fler lagliga vägar, utfärda humanitära visa och andra åtgärder som tidigare varit i ropet, de förefaller nu ha övergått till en kombination av förnekelse och defaitism – ”problemet är kraftigt överdrivet, och även om det inte vore det hade vi inte kunnat göra något åt det för alla förslag som kommer är ineffektiva, och dessutom är problemet ändå kraftigt överdrivet”. Det är oklart vart denna absurda argumentatoriska skuggboxning skall leda. Några lösningsförslag annat än en önskan om ”seriös debatt” serveras inte. Detta är inget annat än fräckt, med tanke på att Aftonbladet har tillbringat de senaste åren med att slunga ut misstänkliggöranden av och anklagelser mot alla som framfört hovsamma önskemål om just en sådan debatt.

Naturligtvis har jag ingen aning om hur vi skall lösa den nuvarande krisen. Vi måste gemensamt reda ut vilken riktning vi vill att Sverige skall gå. Antingen axlar vi rollen som humanitär stormakt och tar emot alla vi kan, offrar stora delar av vår bekvämlighet och välfärd och öppnar för utomhusundervisning, tältläger, skattehöjningar med mera, eller så går vi på SD:s linje och stänger (mer eller mindre) gränserna. Ett tredje alternativ, och sannolikt det mest önskvärda, är naturligtvis någon form av mellanväg. Tiden för floskulösa rökridåer om att vi ska ”fördela ansvaret i Europa”, ha ”ordning och reda” etc är sedan länge förbi. Oavsett vad vi väljer ska beslutet vara brett demokratiskt förankrat, för det kommer att innebära ett historiskt vägskäl för hela landet.

Det kanske rentav bör bli en folkomröstning?

#backa,TV4

Den uppmärksammade affären om rapparen, TV4 och en PT från Grums har knappast gått någon förbi, men jag tycker att den kan sammanfattas som följer: TV4 gjorde sig av med Louise Andersson Bodin som träningsrådgivare efter dennes YouTube-film där hon argumenterar för varför n-ordet inte ska uppfattas som kränkande, men man agerade inte förrän efter att Adam Tensta protesterat genom att lämna en intervju i direktsändning. I svallvågorna som följdes utsattes samtliga parter för ett ymnigt flöde av näthat signerat allehanda pappskallar, troll och foliehattar.

Anledningen till att jag tar upp denna fallstudie i senkomna och yrvakna (över-)reaktioner är förstås att TV4 trots denna uppmärksammade affär inte har några problem med att städsla en öppen antisemit i sina program, med motiveringen att denne sägs vara en framstående rappare som inte bör beläggas med munkavle. Det är för mig omöjligt att förstå varför antisemitism ses som irrelevant för en rappare med antisemitiska budskap, men rasism ses som relevant för en personlig tränare.

När det gäller Louse Andersson Bodin och Dani M finns för övrigt en avgörande skillnad när det gäller deras respektive övertramp. Det är inte särskilt meningsfullt att tala om rasism om det inte finns någon ringaktning inblandad. Att påstå att ett visst ord inte är nedsättande trots att många uppfattar det som nedsättande kan också vara uttryck för okunskap. Det är naturligtvis mycket värre att använda nedsättande språk om man gör det i syfte att kränka. Om man gör det av okunskap och ändrar sitt beteende efter att ny information har tillkommit är det, i mitt tycke, inte rimligt att prata om rasism – med en brasklapp som jag lånar av Johannes Anyuru. Han menar, lätt förenklat, att man kan hävda att det är så etablerat att n-ordet är kränkande att det i sig är en kränkning att inte veta det. Han har absolut en poäng med detta ”likgiltighetsuppsåt”. 

Jag menar dock att det måste ställas i relation till vad en sagesperson kan förväntas veta, givet hans eller hennes kunskaper och engagemang i frågan. Med Louise Andersson Bodins framträdanden på YouTube är det rätt uppenbart att det här är en person som inte har ägnat dessa frågor särskilt mycket tankekraft. Lika uppenbart är det att hon inte haft något ont uppsåt. Lika uppenbart är det att hon vet bättre nu.

Men vad har Dani M och TV4 lärt sig? Ingenting, vad det verkar, annat än att Dani M raderat lite inlägg på sociala medier. Hans åsikter verkar vara oförändrade. Jag kan inte se annat än att TV4 måste backa från att använda honom.