tag:blogger.com,1999:blog-30182429775490661932024-03-19T10:16:50.716+01:00ÅsiktsfacitVad du ska tycka och varförÅsiktsfacithttp://www.blogger.com/profile/12686134186352736235noreply@blogger.comBlogger21125tag:blogger.com,1999:blog-3018242977549066193.post-65319567836358646372017-07-06T11:04:00.002+02:002017-07-06T11:04:34.938+02:00Journalistens klagan<div dir="ltr" style="text-align: left;" trbidi="on">
Journalisten Martin Klepke satt i Almedalen och lyssnade på
Rättsmedicinalverkets seminarium om medicinsk åldersbedömning. Därefter <a href="https://arbetet.se/2017/07/05/medicinsk-aldersbedomning-ett-balverk-for-opinionen/">kved han en drapa i Arbetet</a> om att nyttan av åldersbedömningarnas måste
ifrågasättas. Han kände sig nämligen inte övertygad.<br />
<div class="MsoNormal">
<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
Han hade snappat upp att RMV sade sig vara beredda att
revidera metoder och utlåtanden efterhand som ny data blir tillgänglig. Hur
rättssäkert är det om allting kan ändras med ny forskning, undrade han. Det är
naturligtvis en fråga man kan ställa sig, men bara om man inte har förstått att
grunden för all vetenskap är att kunskapen inte är stationär, den ändras
allteftersom nya observationer görs.<br />
<br />
Ibland förkastas gammalt vetande (”Jorden
är platt” -> ”Jorden är rund”), oftast modifieras det (”Jorden är rund”
-> ”Jorden är i princip rund men tillplattad vid polerna”). Samma sak kommer att ske med metoderna för åldersbedömning. Vad vi vet nu är
att ca 5-10% av 17-åringarna (och 0% av 15-åringarna) kan komma att klassas som
”sannolikt över 18” med tandröntgen, men om nya studier visar mer eller mindre
kommer denna siffra att modifieras. Det är emellertid extremt osannolikt att
den ändras radikalt. Denna ödmjukhet från RMV är på intet sätt ett tecken på ovetenskaplighet, tvärtom.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
Dessutom hade Klepke noterat att RMV inte kunde ge ett rakt svar på
HUR säkra metoderna är eftersom den sanna åldern på alla de som åldersbedöms
inte är känd. Man kan nästan höra Klepke utbrista ”Gotcha!”. Om RMV inte vet
hur säkra metoderna är, hur vetenskapligt och rättssäkert är det då?<br />
<br />
Förklaringen är emellertid (relativt) enkel. Metodernas säkerhet kan uttryckas
på olika sätt. En del av dessa mått på säkerhet påverkas av den undersökta gruppens ålderssammansättning. Ett av de mest använda måtten är ”positivt prediktivt värde” (PPV).
PPV är i detta sammanhang ett uttryck för sannolikheten att en individ som
har mogen visdomstandrot faktiskt är över 18 år. I snart sagt samtliga studier
som presenterar denna sannolikhet (>30 studier totalt sett) är den över 90%, oftast 95% eller
mer. Men detta baseras på att man i samtliga dessa studier undersökt individer med känd ålder, oftast jämnt
fördelade i spannet 16-22 eller dylikt.<br />
<br />
Om man bara undersöker 17-18-åringar blir PPV förstås lägre (eftersom det kommer att vara större andel 17-åringar (som oftare har mogen visdomstandrot) än om man har en jämn fördelning av individer 16-22), och om det är fler
överåriga bland de som undersöks än det var i studierna blir PPV högre. Eftersom vi inte vet hur gamla de som hittills åldersbedömts av RMV faktiskt är kan man inte exakt säga hur högt eller lågt PPV är när just denna grupp undersöks.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
Men, och detta är viktigt, andelen individer med mogna tandrötter i en viss ålder påverkas inte av ålderssammansättningen. 5-10% av 17-åringarna har mogna
tandrötter, och 0% av 15-åringarna (ca 3% av 16-åringarna). Eftersom drygt hälften av de som hittills undersökts har mogna tandrötter är
det väldigt osannolikt att de uppgivna åldrarna (ca hälften säger sig vara 17 år, den andra hälften ännu yngre, några få procent uppger sig vara 18+) stämmer. <o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
Men man kan alltså, som RMV säger, inte fastslå just PPV för en tandröntgen om inte den faktiska åldern är känd. Men
mogen tandröntgen talar alltså ändå starkt (mitt ordval, inte RMVs) för att
individen är över 18 eftersom andelen under 18 års ålder som har mogna tandrötter är så låg.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
Det som slår mig gång på gång i den här debatten är att så många som helt saknar fackkunskaper kritiserar tekniker och
metoder de inte förstår – eller ens ansträngt sig att förstå. Klepke är tyvärr inget undantag.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<br />
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</div>
Åsiktsfacithttp://www.blogger.com/profile/12686134186352736235noreply@blogger.com4tag:blogger.com,1999:blog-3018242977549066193.post-21784262172470977282017-06-15T23:39:00.001+02:002017-06-15T23:39:58.162+02:00... men SvD vill inte vara sämre (bättre)<div dir="ltr" style="text-align: left;" trbidi="on">
Jag kritiserade precis DN för att ha gått vilse om resultatet från RMVs åldersbedömningar. Storstadskollegan SvD slår dock tillbaka med en artikel som är i samma kategori.<br />
<br />
Med påståendet att <a href="https://www.svd.se/minstern-avfardar-kritik-mot-aldersbedomning">"minst 1400 barn kan felaktigt bedömas som vuxna"</a> i ingressen sätts tonen.<br />
Notera den svårtolkade formuleringen "<i>minst</i> 1400 ... <i>kan". </i>Vad betyder det? Att det är minst 1400, men samtidigt inte behöver vara någon alls? Att det är minst 1400 som riskerar felbedömning? Varför då inte gå hela vägen och säga att alla riskerar felbedömning? Jag gör själv bedömningen att SvD kan ha haft minst en korrekturläsare för lite inkopplad.<br />
<br />
Hur som helst har man utgått från att RMV tidigare har meddelat att för ungdomar som ligger nära 18-årsgränsen kan upp till 10% bedömas som sannolikt över 18. Detta är helt korrekt, 17-åringar bedöms som "sannolikt över 18" med tandröntgen i ca 10% av fallen. Då har journalisten tagit det totala antalet som ska åldersbedömas (kanske 14000) och utifrån 10% risk för felbedömning landat i 1400.<br />
<div>
<br /></div>
Ingen kan förstås säga att det är <i>helt omöjligt</i> att 1400 barn kommer att felbedömas som vuxna, men det är extremt osannolikt, av två skäl.<br />
<br />
För det första förutsätter beräkningen ovan att ALLA som ska åldersbedömas är ungdomar som är mellan 17 och 18 år. Det är det få som tror. Inte ens de sökande själva, vilket framgår av statistiken rörande de första 580 åldersbedömningarna (kan begäras ut från Migrationsverket). Där är det 280 som uppger ålder mellan 17 och 18, dvs knappt hälften. Och detta är <i>uppgiven ålder</i>, nota bene! Hur många är faktiskt mellan 17 och 18 när bara knappt hälften ens själva uppger denna ålder? 10%? 30%? Ingen vet, men det är rimligt att anta att lejonparten av alla som uppger felaktig ålder är i denna kategori, varför den verkliga andelen mellan 17 och 18 sannolikt är bra mycket lägre än knappt 50%.<br />
<br />
För det andra visar resultaten från de första 580 undersökningarna att ca 280 undersökta (igen knappt hälften) hade nått "vuxenstadiet" <i>både</i> i knäled/lårben och visdomstand. Detta indikerar med mycket hög sannolikhet att åldern är över 18, snarare uppemot 20-25. Om denna första kohort är representativ för resten är det alltså knappt 50% som ska räknas bort direkt - av dessa är det endast en försvinnande liten andel (om ens någon) som är felbedömda. Siffran 10% felbedömda av 17-åringarna gäller som sagt bara med en av metoderna (tandröntgen). Med MR knäled vet vi inte exakt andelen, men den är sannolikt snarlik (Socialstyrelsen tror att den är lägre, jag tror inte att det är någon större skillnad).<br />
<br />
Det rör sig alltså av allt att döma om en liten bråkdel av de "minst 1400" som kommer att felbedömas. Tragiskt, förstås, men låt oss då, parentetiskt, komma ihåg att man får uppehållstillstånd om man har skyddsskäl även om man är 18 år. Denna diskussion gäller alltså i praktiken endast ungdomar som saknar asylskäl.<br />
<br />
För att återgå till artikeln är författaren förvånansvärt väl insatt i de "senaste rönen" som visar att stress kan påskynda flickors pubertet och därmed kroppslig mognad, som framförts av <a href="http://www.lakartidningen.se/Opinion/Debatt/2017/05/Unga-flyktingar-kan-ha-forsenad-eller-accelererad-kroppsutveckling/">Inge Axelsson i Läkartidningen</a> (även om de inte direkt citeras). Detta är dock ingenting nytt, det rapporterades till exempel redan 2007 av <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17275214">Costello och medarbetare</a>, som även rapporterade att man inte fann någon effekt på pojkar.<br />
<br />
Jag har tidigare flaggat för MÅB-kritikernas återkomst efter en stunds stiltje. Det är uppenbart att offensiven inletts och att RMV kommer att utmanas på bred front. Återstår att se om man står emot trycket.<br />
<br />
<br />
<br />
<br /></div>
Åsiktsfacithttp://www.blogger.com/profile/12686134186352736235noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3018242977549066193.post-39687301805291907582017-06-12T22:05:00.000+02:002017-06-12T22:07:56.054+02:00Hur kan åldersbedömningarna visa olika åldrar?<div dir="ltr" style="text-align: left;" trbidi="on">
I en artikel om RMVs åldersbedömningar gick DN igår ut med den braskande rubriken <a href="http://www.dn.se/nyheter/sverige/rontgen-visar-olika-alder-ensamkommande-anses-vara-vuxna/">"Röntgen visar olika åldrar - ensamkommande bedöms som vuxna"</a>. Man hade granskat statistiken från de 581 första åldersbedömningarna och noterat att ensamkommande ofta bedömdes som vuxna trots att tandröntgen och MR knäled i många fall (38%) visade olika stadier. Denna diskrepans ledde till en hel artikel. Resultatet borde dock inte vara förvånande för den som har hängt med i debatten. I denna text ska jag försöka förklara varför.<br />
<br />
Både tandröntgen och MR knäled bedöms med RMVs metod utefter huruvida ett visst mognadsstadium nåtts eller inte. Det aktuella stadiet indikerar med hög säkerhet vuxen ålder. Det betyder i klartext att om man har nått något av dessa utvecklingsstadier så är man med hög sannolikhet över 18. Problemet, eftersom man hellre friar än fäller, är att man måste acceptera att många individer i gruppen 18-20 år felaktigt frias. Detta på grund av den stora individuella variationen i hur vi människor utvecklas och mognar. Ett "negativt" resultat säger alltså väldigt lite i förhållande till ett "positivt" resultat när det gäller att bedöma huruvida en individ har fyllt 18 år eller inte. Man kan vara över 18 och ha ett negativt resultat, men det är väldigt ovanligt att man är under 18 och har ett positivt resultat.<br />
<br />
För både tandröntgen och MR knäled gäller alltså att en stor andel (i många studier så många som hälften) av 18-20-åringarna felaktigt frias (i gengäld bedöms alltså väldigt få 15-17-åringar som över 18). Eftersom skelett och tänder utvecklas åtminstone hyfsat oberoende (Gelbrich et al) kan den snabbtänkte ganska snabbt lista ut att DNs avslöjande egentligen bara är en ofrånkomlig konsekvens av individuell variation och två olika undersökningsmetoder.<br />
<br />
Låt oss ta ett praktiskt exempel:<br />
<br />
Låt oss anta att RMV åldersbedömer 100 personer i åldersspannet 18-20 år. I detta pedagogiska men helt hypotetiska exempel är samtliga undersökta alltså vuxna.<br />
<br />
1. Tandröntgen visar moget stadium för 50 av dem (dvs mycket sannolikt över 18), och för de övriga 50 omoget stadium.<br />
<br />
2. Sedan genomgår samma 100 personer MR knäled. För 50 av dem visar undersökningen moget stadium (dvs mycket sannolikt över 18), och för de övriga 50 omoget stadium.<br />
<br />
Då kommer det samlade resultatet att se ut någonting i stil med (antaget oberoende tand- och skelettutveckling enligt Gelbrich):<br />
<br />
<br />
<ul style="text-align: left;">
<li>25 individer har moget stadium i både knäled och visdomstand. </li>
<ul>
<li>Detta indikerar ålder >18</li>
</ul>
<li>25 individer har moget stadium i knäled men ej visdomstand.</li>
<ul>
<li>Detta indikerar ålder >18</li>
</ul>
<li>25 individer har moget stadium i visdomstand men ej knäled. </li>
<ul>
<li>Detta indikerar ålder >18</li>
</ul>
<li>25 individer har inte nått moget stadium i endera knäled eller visdomstand. </li>
<ul>
<li>Detta betyder att undersökningarna inte tillåter slutsatsen att den undersökte sannolikt fyllt 18 år.</li>
</ul>
</ul>
<br />
<br />
75% av individerna fångas korrekt av någon eller båda undersökningarna. Men i 50% av fallen "överensstämmer" alltså inte resultatet av tandröntgen och MR knäled, men det är ändå högst sannolikt att den undersökte är över 18. Och, märk väl, i 25% av fallen frias den undersökte alltså av båda undersökningarna trots att den sanna åldern är 18-20 (i detta hypotetiska exempel!).<br />
<br />
En kritisk läsare kanske undrar varför DN inte frågade någon kunnig person som kunde ha förklarat detta i reportaget. Så oerhört komplicerat är det ändå inte.<br />
<br />
Det märkliga är att man gjorde just detta, och fick en fullständigt adekvat och pedagogisk förklaring från Elias Palm på RMV kring varför det blir så här, och varför det inte är något att förvånas över. Möjligen borde man ha reflekterat över detta och kanske rentav låtit sig nöja med denna fullgoda förklaring, även om det hade betytt att publiceringen uteblev. </div>
Åsiktsfacithttp://www.blogger.com/profile/12686134186352736235noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3018242977549066193.post-67983072122662534642017-03-11T09:48:00.000+01:002017-03-11T09:48:43.152+01:00Varför "individuell variation" inte är ett argument mot åldersbedömning<div dir="ltr" style="text-align: left;" trbidi="on">
Den vanligaste kritiken mot röntgenmetoder för medicinsk åldersbedömning är att metoderna "har för stor osäkerhet", "för stor felmarginal", "för stor individuell variation" eller andra varianter på det temat.<br />
<br />
Det är ett nonsensargument, och det är faktiskt inte heller särskilt svårt att förstå att det är nonsens.<br />
<br />
För att tandröntgen ska kunna användas för att bedöma huruvida en undersökt individ nått 18 års ålder eller inte måste visdomständernas rötter (en eller flera) ha nått det sista mognadsstadiet på röntgen. Vid 23 års ålder har i princip alla människor helt mogna visdomstandrötter på röntgen. När det gäller 18-åringar är det ungefär 50-50%. När det gäller ungdomar under 18 år är det dock väldigt få som har fullt mogna tandrötter, och i princip inga 15- eller 16-åringar har fullt mogna tandrötter.<br />
<br />
Kritiken att röntgen (underförstått det sista mognadsstadiet) uppvisar för stor variation bygger på ett antal studier där man undersökt en befolkning i exempelvis 16-25 års ålder och beräknat genomsnittsålder och standardavvikelse för individer som uppnått det sista mognadsstadiet. Snittålder och standardavvikelse är i några studier 20 +/- 3 år, i andra 22,5 +/- 4 år etc.<br />
<br />
Det låter i förstone inte särskilt betryggande, och det verkar som om kritikerna har en poäng. Problemet är att de uppmätta snittåldrarna och standardavvikelserna är helt beroende av den övre åldersgräns man satt i de olika studierna. Detta eftersom (i princip) ALLA över 23 har helt mogna tandrötter. Om man skulle inkludera 40-åringar som undertecknad i en sådan studie skulle snittåldern stiga och variationen (oftast uttryckt som standardavvikelse) öka. Det gör det omöjligt att fastslå en exakt ålder, men säger ingenting om hur säker eller osäker metoden är för att bedöma huruvida någon fyllt 18 eller inte.<br />
<br />
För att bedöma det krävs ett annat statistiskt mått. Det mest använda är "positivt prediktivt värde", som svarar på frågan "Hur många individer, av alla som har nått det sista utvecklingsstadiet, är i själva verket över 18 år gamla?". Det positiva prediktiva värdet för tandröntgen är med enstaka undantag över 90% i de studier som har gjorts världen över. I klartext betyder det att om man undersöker en slumpmässigt utvald person av manligt kön i åldern 16-22, och finner att han har åtminstone en visdomstand i underkäken i fullmoget stadium, så är sannolikheten att han har fyllt 18 mellan 90 och 100%.<br />
<br />
Att debattörer utan vetenskaplig skolning missar detta kan man måhända förlåta. Men varför gör <a href="http://asiktsfacit.blogspot.se/2016/08/flodmarks-rapport-leder-socialstyrelsen.html">Carl-Erik Flodmark samma fel i Socialstyrelsens riktlinjer</a>?<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br /></div>
Åsiktsfacithttp://www.blogger.com/profile/12686134186352736235noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3018242977549066193.post-50051535908235308782016-11-18T16:23:00.001+01:002016-11-18T16:23:21.703+01:00Mer skåpmat i åldersbedömningsdebatten<div dir="ltr" style="text-align: left;" trbidi="on">
Häromdagen dök en ny aktör upp i åldersbedömningsdebatten. <a href="http://www.svd.se/det-gar-inte-att-avgora-exakt-alder-pa-skelett/om/debatten-om-aldersbestamning">Ett antal arkeologer/osteologer</a> dammade av snart sagt alla de argument mot åldersbedömning som redan hörts ad nauseam.<br />
<div>
<br /></div>
<div>
"Det går inte att exakt bestämma ålder" - Tack, vi vet.</div>
<div>
<br /></div>
<div>
"Nutrition och etnicitet..." - Tack, vi vet. Alla vet. Eller i alla fall borde veta.</div>
<div>
<br /></div>
<div>
Varför har det blivit så här? Varför återkommer dessa debattinlägg med exakt samma invalida argument, som vore de tagna ur ett manus?</div>
<div>
<br /></div>
<div>
Det som förundrar mig är att vetenskapligt skolade, högt kompetenta personer ägnar sig åt detta. Varför har de inte bemödat sig om att ens försöka sätta sig in i debattens elementa? Varför dagtingar de med sin trovärdighet på det här sättet? Vad är det som gör det så viktigt för osteologerna att uttala sig tvärsäkert om röntgenbaserade metoder som de överhuvudtaget inte är insatta i? Varför misstror de alla experter i så hög grad att de söker sig till SvD:s debattsida istället för att fråga expertisen direkt om hur dessa undersökningar går till?<br />
<br />
Jag vet inte hur rättsmedicinare och -odontologer normalt arbetar, men jag föreställer mig att det hör till ovanligheterna att de skriver debattinlägg i DN och SvD där de basunerar ut för hela Sverige att det är meningslöst att gräva ut Pompeji.<br />
<br />
Även om arkeologerna högg i sten förde det det goda med sig att ortopeden och handkirurgen Nenad Zeba, expert på medicinsk åldersbedömning, föranleddes att <a href="http://www.svd.se/fel-att-doma-ut-modern-aldersbedomning">sätta ner foten ordentligt</a>. Det var inte en dag för tidigt.<br />
<br />
<br />
<br /></div>
<div>
<br /></div>
<div>
<br /></div>
<div>
<br />
<div>
<br /></div>
<div>
<br /></div>
</div>
</div>
Åsiktsfacithttp://www.blogger.com/profile/12686134186352736235noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3018242977549066193.post-86350294310076772572016-10-24T00:01:00.002+02:002016-10-24T00:03:38.463+02:00SVT gör ett magplask om åldersbedömningarna<div dir="ltr" style="text-align: left;" trbidi="on">
SVT håller igång debatten om medicinska åldersbedömningar (MÅB) med artikeln <a href="http://www.svt.se/nyheter/vetenskap/aldersbedomningar-ar-ovetenskapliga">"Åldersbedömningar är ovetenskapliga"</a>, som aptitretare inför ett reportage som kommer i veckan. På sätt och vis borde man vara tacksam - debatten varken är eller ska vara över.<br />
<br />
Problemet med SVT:s artikel är att den uppvisar en viktig brist som nyhet betraktad - det är inget nytt i den. Professorerna Cole och Cameron, vars utsagor är artikelns fundament, är kända MÅB-kritiker. Hela artikeln är i princip en uppradning av samma gamla missförstånd som jag och många andra bemött tidigare: "Man kan inte bedöma ålder exakt" (Nej, det har ingen påstått.); "Felmarginalerna är för stora" (Felmarginalerna är ointressanta eftersom syftet inte är att bestämma exakt ålder utan sannolikheten att den undersökte är över 18); "Mognaden påverkas av kost, trauma etc" (Ja, men alla dessa faktorer försenar mognaden, vilket gynnar den undersökte). Et cetera. Inget nytt för den som följt med i debatten.<br />
<br />
Den främste MÅB-kritikern (kanske i världen), Cole, är statistiker och har gedigen forskningsbakgrund på området. Hans tes är att metoderna är för osäkra för att användas, rent statistiskt, eftersom de "klassar fel" så ofta, uppemot 30% av fallen eller mer. I artikeln säger han att det är många som är över 18 som inte har nått sista stadiet i visdomstandutvecklingen, och det gör att många klassas fel. Det har han en poäng i.<br />
<br />
Men det är en konsekvens av att man till varje pris vill undvika att klassa barn som vuxna! Höjer man kraven för vad man betraktar som "säkert över 18" betyder det ofrånkomligen att man tvingas acceptera att förhållandevis många vuxna klassas som barn. Av de 30% som klassas fel är kanske 3-5%-enheter barn som klassas som vuxna, och 25-27%-enheter är vuxna som klassas som barn. Det går utmärkt att minska andelen vuxna som klassas som barn och därmed klassa fler "rätt" totalt sett, men det sker då till priset av att fler barn klassas som vuxna, och det vill vi undvika eftersom osäkerhet ska gynna (inte drabba) den enskilde.<br />
<br />
Notera att resonemanget gäller enskilda metoder. Olika metoder ska, som jag har påpekat tidigare, kombineras för att nå ännu högre säkerhet!<br />
<br />
Dessutom vore det intressant att se om Cole har ändrat hållning till tandröntgens vetenskaplighet. Så sent som 2015, <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4673587/">i en artikel i Annals of Human Biology</a>, skrev han nämligen så här om tandröntgen (Demirjian):<br />
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhSf1dIpxU7Hc-EPz9R0ZJLDvzgwInopHWfKvSPpqW2JXfR4j18449tFRS-PD7wL4AQxvKl8_eLuUoyHzBLLdo6oa9C7z5_wQ4o5ArqKjZILooFdrD2kXbc1qPDnOYg8rPyUFyaaDD3VnQs/s1600/cole.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="115" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhSf1dIpxU7Hc-EPz9R0ZJLDvzgwInopHWfKvSPpqW2JXfR4j18449tFRS-PD7wL4AQxvKl8_eLuUoyHzBLLdo6oa9C7z5_wQ4o5ArqKjZILooFdrD2kXbc1qPDnOYg8rPyUFyaaDD3VnQs/s400/cole.png" width="400" /></a></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
Så vad är det ovetenskapliga? Det vore förstås ovetenskapligt att bedöma någon i stadium F som "säkert över 18", men det är mig veterligen ingen som gör det, så det är oklart vad problemet egentligen är.</div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
Eftersom det är stadium H som används som indikator för uppnådd myndighetsålder förefaller Cole alltså vara rörande överens med internationell rättsmedicinsk expertis om att det är "very likely" att en person som nått stadium H är minst 18 år.</div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
Det är märkligt att SVT kör ut gammal skåpmat på det här sättet, och det bådar förstås inte gott inför reportaget som helhet.</div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
<br /></div>
</div>
Åsiktsfacithttp://www.blogger.com/profile/12686134186352736235noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3018242977549066193.post-36767647637226879202016-08-30T22:35:00.000+02:002018-02-27T21:15:45.439+01:00Flodmarks rapport leder Socialstyrelsen ut på ett gungfly<div dir="ltr" style="text-align: left;" trbidi="on">
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;">Den som följt mitt bloggande om medicinsk åldersbedömning
minns att jag <a href="http://asiktsfacit.blogspot.se/2016/04/socialstyrelsens-nya-riktlinjer-om.html">”förutspådde” resultatet av Flodmarks genomgång av metoder för radiologisk åldersbedömning</a>. Nu, några månader senare, har jag haft tid att
sätta mig in i rapporten lite mer noggrant. Det har varit mycket lärorikt.<o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;">Jag har funnit inte färre än 10 punkter där Flodmarkrapporten
är behäftad med allvarliga brister. Varje enskild brist är så pass allvarlig att
den väcker viktiga frågor om rapportens vederhäftighet. Samtliga brister och
fel ”drar åt samma håll", vilket bidrar till att Flodmark i rapporten underkänner samtliga internationellt
vedertagna metoder för åldersbedömning och rekommenderar att man genomför tidsödande och osäkra pilotstudier av ny teknologi. Som vi ska se är slutsatserna och rekommendationerna mycket tveksamma.<o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;">Bristerna sammanfattas nedan, med detaljerad förklaring längre ner i texten:</span></div>
<ol style="text-align: left;"><span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%; text-indent: -18pt;">
<li><span style="line-height: 107%; text-indent: -18pt;"><span style="font-stretch: normal; line-height: normal;"> </span></span><span style="line-height: 107%; text-indent: -18pt;">Man har inte involverat relevant expertis under
arbetets gång</span></li>
<li><span style="line-height: 107%; text-indent: -18pt;"><span style="font-stretch: normal; line-height: normal;"> </span></span><span style="line-height: 107%; text-indent: -18pt;">Man har använt tveksamma kriterier för
vad som är en lämplig metod</span></li>
<li><span style="line-height: 107%; text-indent: -18pt;"><span style="font-stretch: normal; line-height: normal;"> </span></span><span style="line-height: 107%; text-indent: -18pt;">Man har missförstått samstämmighetsbegreppet</span></li>
<li><span style="line-height: 107%; text-indent: -18pt;"><span style="font-stretch: normal; line-height: normal;"> </span></span><span style="line-height: 107%; text-indent: -18pt;">Man har använt ett irrelevant mått på samstämmighet</span></li>
<li><span style="text-indent: -18pt;"><span style="font-stretch: normal; line-height: 14.2667px;"> </span><span style="font-stretch: normal; line-height: normal;"> </span></span><span style="line-height: 107%; text-indent: -18pt;">Man har utvärderat traditionella röntgenmetoder på ett
icke-rättvisande sätt</span></li>
<li><span style="text-indent: -18pt;"><span style="font-stretch: normal; line-height: 14.2667px;"> </span><span style="font-stretch: normal; line-height: normal;"> </span></span><span style="line-height: 107%; text-indent: -18pt;">Man har ignorerat en stor del av den tillgängliga
forskningen</span></li>
<li><span style="text-indent: -18pt;"><span style="font-stretch: normal; line-height: 14.2667px;"> </span><span style="font-stretch: normal; line-height: normal;"> </span></span><span style="line-height: 107%; text-indent: -18pt;">Man har ignorerat en standardmetod enligt internationella riktlinjer</span></li>
<li><span style="line-height: 107%; text-indent: -18pt;"><span style="font-stretch: normal; line-height: normal;"> </span></span><span style="line-height: 107%; text-indent: -18pt;">Man har använt en icke-validerad metod för metaanalys</span></li>
<li><span style="line-height: 107%; text-indent: -18pt;"><span style="font-stretch: normal; line-height: normal;"> </span></span><span style="line-height: 107%; text-indent: -18pt;">Man har överskattat effekten av MR-baserade metoder</span></li>
<li><span style="text-indent: -18pt;"><span style="font-stretch: normal; line-height: 14.2667px;"> </span><span style="font-stretch: normal; line-height: normal;"> </span></span><span style="line-height: 107%; text-indent: -18pt;">Man ger långsökta rekommendationer om pilotstudier</span></li>
</span></ol>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<b><span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;">Brist 1: Man har
inte involverat relevant expertis under arbetets gång<o:p></o:p></span></b></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;">Rapporten är enligt introduktionen en systematisk översikt
enligt GRADE-metoden. GRADE är ett försök att systematisera
litteraturöversikter, och en av förutsättningarna för att man ska kunna
genomföra en systematisk litteraturöversikt är att arbetet koordineras av en
multidisciplinär arbetsgrupp bestående av sakkunniga. Dessvärre har ingen av de
personer som ingår i den här rapportens arbetsgrupp några forskningsmeriter inom
radiologisk åldersbedömning (åtminstone hade de inte det när rapporten
färdigställdes). Ingen svensk eller internationell expert på radiologisk
åldersbedömning förefaller heller ha haft inflytande på arbetet, även om flera
internationella forskningsgrupper kontaktades avseende litteratursökningen. </span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;">Man
har inte motiverat beslutet att författa en vetenskaplig översikt utan att
involvera de experter på området som ändå finns i Sverige. Flodmark själv är
docent med barnfetma som forskningsområde. Han är till yttermera visso
miljöpartist och före detta ledamot i Barnläkarföreningens styrelse, den
organisation som allra mest högljutt motsatt sig alla försök att införa
radiologiskt baserad åldersbedömning i Sverige. <o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;">Flodmarks renommé som barnläkare och forskare ifrågasätter
jag inte, men som ledare för ett projekt på detta politiskt känsliga område
borde man måhända ha vinnlagt sig om att hitta någon med färre potentiella
jävsförhållanden, eller åtminstone ha säkerställt att relevant expertis var
representerad i arbetsgruppen. <o:p></o:p></span><br />
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<b><span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;">Brist 2: Man har
använt tveksamma kriterier för vad som är en lämplig metod<o:p></o:p></span></b></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<b><span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></b></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;">Själva rapporten inleds med att Flodmark presenterar en rad
kriterier för vad som bedöms vara en godtagbar metod. ”Samstämmigheten” ska
vara 80%, risken för att barn felaktigt ska klassas som vuxna ska vara mindre än 10%, och
90% ska klassas ”rätt”, dvs som vuxna om de är vuxna respektive som barn om de
är barn. De här kriterierna är minst sagt diskutabla. <o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;">För det första finns det inget skäl att a priori definiera kriterier
för vad som är en ”tillräckligt bra” metod om man gör en neutral vetenskaplig
översikt. Det är rimligen en fråga som rymmer andra aspekter än de rent
medicinska (etiska, juridiska, politiska etc). För det andra är kriterierna
helt godtyckliga (ingen referens anges) och högst kontroversiella. Är det
verkligen acceptabelt med 90% säkerhet att ett barn inte felaktigt klassas som
vuxen? Vissa skulle säkert kunna argumentera för att man ska uppnå 95% säkerhet.
Och varför ska 90% av alla undersökta klassas ”rätt” (som varande under eller
över 18)? Det viktiga är väl trots allt att barn inte klassas som vuxna? Om
vuxna klassas som barn är det långt mindre allvarligt, eftersom det inte medför
någon nackdel för den enskilde. En metod som klassar 80% rätt totalt med 2% av
undersökta barn felklassade som vuxna förefaller mer attraktiv än en metod som
klassar 92% rätt i hela gruppen men klassar 10% av undersökta barn som vuxna –
etc. De kriterier som Flodmark slår fast i början av rapporten motiveras inte
på något sätt. <o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><span style="line-height: 107%;">Intrycket att kriterierna är helt godtyckliga och dessutom tveksamma
förstärks av att Flodmark själv, pikant nog, redan har hunnit ändra sig sedan
rapporten publicerades i april! Tre månader senare, <a href="http://sverigesradio.se/sida/artikel.aspx?programid=83&artikel=6471578">i en intervju med Ekot 11/7</a></span><span style="line-height: 107%;">, uppgav han
nämligen att Socialstyrelsen vill ha 95% säkerhet – trots att han själv i
rapporten ”bara” kräver 90%! <o:p></o:p></span></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<b><span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;">Brist 3: Man har
missförstått samstämmighetsbegreppet<o:p></o:p></span></b></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;">Samstämmighet är i det här fallet ett mått på i hur hög grad
två olika radiologer (till exempel) bedömer samma bild likadant. Om två
radiologer bedömer samma bild ska de naturligtvis helst ge bilden samma ”poäng”
eller stadium på skalan. Flodmark säger sig kräva 80% samstämmighet för att en
metod ska vara acceptabel. Men ingenstans preciserar han vilken samstämmighet det
rör sig om, och det är av stor betydelse. <o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;">Den mest använda skalan för bedömning av tandröntgenbilder är
Demirjian. Demirjianskalan har åtta steg: A-H. Betyder ”samstämmighet” att 80%
av alla bilder ska få exakt samma klassificering av två olika bedömare? I så
fall har Flodmark hämtat fel data från de artiklar som ingår i översikten, för
där redovisas inte denna typ av samstämmighet utan ett mer vedertaget mått:
”kappa” (bokstaven ’k’ i det grekiska alfabetet, förenklat (och med reservation
för att jag inte är statistiker) är detta ett sätt att korrigera för slumpmässig
överensstämmelse). När Flodmark kräver ”80% samstämmighet” har han alltså ingen
möjlighet att utvärdera detta med den data han har samlat in, för de
publikationer han refererar anger bara kappakoefficienterna. Flodmark har av
misstag översatt kappakoefficienterna rakt av till procentuell samstämmighet, vilket är
helt fel. <o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;">Ett möjligt försvar mot denna invändning är att man hela
tiden <i>menade</i> ”kappa minst 0,80” och inte ”minst 80% samstämmighet” men valde
att förenkla för en mindre tekniskt bevandrad publik. Det här håller inte heller som ursäkt, eftersom ett kappavärde på 0,70 inte på något sätt utesluter en
samstämmighet på 80% - det beror på hur stor den slumpmässiga överensstämmelsen
mellan bedömarna är. Att ställa upp ett absolut krav på att en metod ska uppnå en viss kappakoefficient är således inte särskilt meningsfullt (mer om det senare).<o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<b><span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></b></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<b><span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;">Brist 4: Man har
använt ett irrelevant mått på samstämmighet<o:p></o:p></span></b></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;">En än viktigare brist är att Flodmarks mått på
samstämmighet (oavsett om det är procent eller kappa) egentligen inte har
någonting med undersökningarnas pålitlighet att göra, åtminstone inte som de
ska användas i det här sammanhanget. Samstämmigheten i publikationerna ("kappakoefficienterna") bedöms
nämligen utifrån hur väl bedömarnas bedömning är samstämmig <i>över hela skalans spektrum</i> (exempelvis
A-A, C-C, F-F etc), men när det gäller att bedöma 18-årsgränsen är det bara
stadium H och möjligtvis G som är av intresse (när det gäller den mest använda Demirjianmetoden).
<o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;">Det är alltså strängt taget fullständigt ointressant om två
olika bedömare har svårt att enas kring huruvida en viss röntgenplåt motsvarar stadium
B, C eller D, då samtliga dessa stadier är förenliga med att den undersökte är
under 18 (eller rättare, att inget av dessa stadier är förenliga med slutsatsen
att den undersökte sannolikt är över 18). <o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;">Eftersom extremerna på en sådan här skala oftast eller alltid
är lättare att enas kring än intermediärstadierna finns det goda skäl att anta
att samstämmigheten gällande ”stadium H eller ej” är väsentligt högre än för skalan
som helhet från A till H. Det finns i alla händelser inget som helst skäl att
bedöma en metod som otillförlitlig avseende 18-årsgränsen utan att man har
bedömt samstämmigheten för <i>det stadium som är relevant för just 18-årsgränsen</i>.
Även detta är en helt fundamental brist.<o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;">Jag har frågat rapportförfattarna
om de känner till någon studie där samstämmigheten för tandröntgen avseende
18-årsgränsen (alltså den bedömning de anser att tandröntgen inte har
tillräckligt god samstämmighet för) har prövats, men de har inte gett mig några
sådana exempel. Jag har emellertid hittat två sådana studier: Galic, 2015 och
Cameriere, 2014. Här har samstämmighet för 18-årsgränsen bedömts med
tandröntgen (”Maturity Index”, mer om detta senare) och i en av studierna är
samstämmigheten avseende 18-årsgränsen <i>helt
perfekt </i>(kappakoefficient 1,0) och i den andra är den extremt hög (0,89).<o:p></o:p></span><br />
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><span style="line-height: 107%;"><br /></span>
<span style="line-height: 107%;">Det finns alltså <i>inget som helst stöd</i> för Flodmarks slutsats att tandröntgen inte kan användas för att bedöma 18-årsgränsen på grund av bristande samstämmighet mellan olika bedömare. De studier han åberopar har inte studerat frågan, och de studier som har studerat frågan visar i princip perfekt samstämmighet.</span></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"> <o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<b><span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;">Brist 5: Man har
utvärderat traditionella röntgenmetoder på ett icke-rättvisande sätt<o:p></o:p></span></b></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;">Flodmark avfärdar sedan åldersbedömning med tandröntgen på
grund av att ”samstämmigheten” är så låg som 60-85% (i själva verket
kappakoefficient 0,60-0,85). Notera att jag i detta kapitel bemöter Flodmarks
kritik mot tandröntgenmetodernas samstämmighet som om den vore relevant – det
är den alltså inte, vilket framgick ovan. Jag går honom till mötes för att det
är ett så utmärkt exempel på hur data konsekvent tolkas till de traditionella, internationellt
accepterade, metodernas nackdel. <o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;">Granskar man rapportens bilaga 7 (nedan) framgår tydligt att de
flesta studier har <i>mycket god</i> samstämmighet för tandröntgen! Det är <i>bara</i> Scheurerstudien som faller ur ramen
med ett kappavärde på 0,58-0,60. Alla andra ligger väsentligt högre. </span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjG1sdeMMB6ojSYDq7mgClPgzh6of-x-qIRGbS0j4kjbbIMjN4GbeqT0EV3ZAcj5hqK6jEZl9DHieVge2Xk_e0Ksjo8jT2dB8mT4PavBrbIcuLTemP08I_4i0x4MM1L6mAIyV_n1qu79QvH/s1600/SoS+1.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><img border="0" height="246" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjG1sdeMMB6ojSYDq7mgClPgzh6of-x-qIRGbS0j4kjbbIMjN4GbeqT0EV3ZAcj5hqK6jEZl9DHieVge2Xk_e0Ksjo8jT2dB8mT4PavBrbIcuLTemP08I_4i0x4MM1L6mAIyV_n1qu79QvH/s400/SoS+1.png" width="400" /></span></a></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><span style="line-height: 107%;">När så
många studier som utvärderar och dokumenterar en metod har genomförts är det
fullständigt orimligt att avfärda metoden utifrån vad den absolut sämsta
studien visar. Om två forskargrupper, X och Y, med två radiologer i varje,
använder samma metod och grupp X får klart sämre resultat än grupp Y, så är den
mest närliggande slutsatsen inte att metoden är opålitlig. Eftersom grupp Y uppenbarligen kan uppnå goda resultat med samma metod är den mest rimliga slutsatsen att grupp X har minst en radiolog som behöver mer träning!</span></span><br />
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><span style="line-height: 107%;"><br /></span></span>
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;">Dessutom har Scheurerstudien en helt annan ålderssammansättning än
de övriga. Man undersökte nämligen uteslutande ungdomar i åldern 17,5-18,5. Med ett så
snävt spann kommer även tandmognaden att vara mer samlad runt ett färre antal stadier än om man inkluderat 12- och 25-åringar, varför också siffrorna för
samstämmighet kommer att vara sämre.</span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;">Att av denna enda studie dra slutsatsen att samstämmigheten
är dålig för tandröntgen (när det finns ett stort antal studier med en mer
relevant population som har mycket bättre samstämmighet) är alltså direkt
orimligt. <o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;">Det är också värt att notera att ett kappavärde i intervallet
0,6-0,8 normalt anses klart godkänt (”substantial agreement”). Det är oklart
varför Flodmark redan innan rapporten skrevs bestämde sig för att kräva 0,80. <o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;">Inte bara när det gäller samstämmigheten missgynnar rapporten
de internationellt accepterade röntgenmetoderna. Även resultaten från studier
som undersöker dessa metoder framställs som sämre än de är, eller
misstolkas på ett sätt som får dem att framstå som sämre än de är. Ett flagrant
exempel på detta är resultaten för tandröntgen i figur 3, sidan 14. Där står
att tandröntgen medför 12% risk att barn klassas som vuxna. Denna siffra gäller
dock endast Kullmanmetoden. </span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiAxw61rJ4Rrt9xegu0Rm5PHtZ1WJnYjNLFT8PqLVMZ6ZBe5FNcYN-9zKEFkw_sp6ccpERRteQ34ZwFkAr3MX3tsPgozq7QvwjU6hjUd1MKNPq0l2PM5nwpKQoYoIy03toeQ-EyMGy2_si6/s1600/Sos+2.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><img border="0" height="165" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiAxw61rJ4Rrt9xegu0Rm5PHtZ1WJnYjNLFT8PqLVMZ6ZBe5FNcYN-9zKEFkw_sp6ccpERRteQ34ZwFkAr3MX3tsPgozq7QvwjU6hjUd1MKNPq0l2PM5nwpKQoYoIy03toeQ-EyMGy2_si6/s400/Sos+2.png" width="400" /></span></a></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;">Som framgår av sidan 13 (nedan) visar Flodmarks egen
metaanalys att risken för att barn klassas som vuxna med (den mer vedertagna) Demirjianmetoden är 5%! </span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjw8c2Ao8FiPcmhtFpflOn1cZbDnE6AECeR95D_JM9jmK3D4AJD7yBO69sNKHndb9Pg56ST7eq7ZCQz-jnsjR-_gWcCNOiAtXdOjJeMR7_2o0hYU4dxkfAmFt_8lKz3yb_HIdTed1nNPhEM/s1600/SoS+3.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><img border="0" height="80" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjw8c2Ao8FiPcmhtFpflOn1cZbDnE6AECeR95D_JM9jmK3D4AJD7yBO69sNKHndb9Pg56ST7eq7ZCQz-jnsjR-_gWcCNOiAtXdOjJeMR7_2o0hYU4dxkfAmFt_8lKz3yb_HIdTed1nNPhEM/s400/SoS+3.png" width="400" /></span></a></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;">Så varför presenteras inte dessa resultat i figuren?
Varför presenteras bara Kullmanresultaten i figuren och i sammanfattningen
(sidan 7)? </span><br />
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><i style="line-height: 107%;"><br /></i>
<i style="line-height: 107%;">Där står inte ett ord om att
Demirjianmetoden har mycket bättre resultat än Kullmanmetoden, fullt jämförbara
med de resultat som presenteras för MR!</i></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<i style="line-height: 107%;"><span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span></i></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;">Ett mer utstuderat exempel återfinns i samma stycke ovan. Det står ”När det gäller andelen barn som klassats som barn ligger risken att
klassificera rätt ofta under 90% enligt den vanligaste metoden Demirjian [26,
29, 35, 39, 40].” Detta skapar naturligtvis ett intryck av att de fem studier
som refereras efter påståendet visar att Demirjians metod klassar barn som barn
i mindre än 90% av fallen. (Jag antar här att Flodmark egentligen menar ”Sannolikheten att en undersökt som klassas som vuxen faktiskt är vuxen", eftersom det är den andelen han presenterar för övriga metoder i rapporten. Andelen barn som klassas som barn är faktiskt något annat (positivt prediktivt värde vs sensitivitet), även om andelen i de flesta fall kommer att vara snarlik.)</span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;">Referens nr 26 är Babburi et al. I tabell 3 i denna studie
framgår att 10:e percentilen för stadium H är 18,78 år för pojkar, 17,84 för
flickor. För pojkar är sannolikheten att den undersökte är 18 år fyllda alltså
över 90% om stadium H har nåtts.<o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span lang="DA" style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><span lang="DA" style="line-height: 107%;">Referens nr 29 är Cameriere et al
2008. </span><span style="line-height: 107%;">Här anges sannolikheten att den undersökte är 18 vid stadium
H till 96 resp 98% (män/kvinnor). (Tabell 5)<o:p></o:p></span></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;">Referens 35 är Liversidge et al 2010. Här är sannolikheten
95,1% vid stadium H. (Tabell 6)<o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;">Referens 39 är Scheurer et al 2011, dvs studien där man bara
undersökte personer mellan 17,5 och 18,5 års ålder. Den återger vad jag kan se inga sådana siffror, och är hur som helst direkt olämplig att
jämföra med studier med bredare intervall (vanligen studeras personer i
åldersspannet 15-25 – att fler blir felklassificerade när man bara inkluderar
personer som ligger inom sex månader från 18-årsgränsen är självklart!).<o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;">Referens 40 är Streckbein et al, 2014. Varför man refererar
denna studie är oklart, eftersom man där undersökt sannolikheten för att en individ
är över 18 om alla fyra visdomständerna är fullt utvecklade, och finner att den
är över 99%.<o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;">Till Flodmarks försvar ska det nämnas att det <i>finns </i>ett antal studier som visar <90% (Kasper,
Garamendi, möjligen fler), men ingen av dessa studier refereras av Flodmark. Majoriteten av
studierna visar omkring 95% eller mer, liksom Socialstyrelsens egen metaanalys.
Och om man ändå tänker basera sin bedömning av metoden utifrån de absolut sämsta
resultat som någonsin uppnåtts, varför då göra en metaanalys?<o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;">Notera taktiken, liksom i fallet för
samstämmighet ovan, att gå igenom ett antal studier och sedan diskvalificera
metoden på grundval av vad de sämsta studierna visar, snarare än bevisningen
som helhet.<o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;">Flodmark nämner sedan att en modifierad metod (”Maturity
Index”) har utvecklats av en italiensk grupp, och tillstår att denna metod
förefaller vara bättre. Han underkänner emellertid även Maturity Index, av det
enkla skälet att man endast bedömt samstämmighet på en delmängd av det totala
materialet (Cameriere, 2008). Men detta är närmast standardförfarande på det
här området, och flera andra publikationer bekräftar att samstämmigheten är
utmärkt! Åtminstone två av dessa publikationer (Galic 2015 och Cameriere 2014)
är emellertid inte inkluderade i Flodmarkrapporten, trots att de registrerades i Medline före
Deitos-studien (som inkluderades). Det finns säkert en bra förklaring på det, men det är inte tydligt utifrån de sökkriterier som använts.</span><br />
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><span style="line-height: 107%;"><br /></span>
<span style="line-height: 107%;">Galicstudien visar för övrigt att Maturity Index som enda studerade metod uppfyller samtliga de krav Flodmark ställer upp, då kappakoefficienten/samstämmigheten var 0,90, över 90% klassades rätt och mer
än 95% av alla som hade ett "positivt" test var över 18 år. Liknande resultat sågs
i Cameriere 2014 (92,5% resp 94,4% (pojkar)). Det finns alltså ett antal publikationer som visar både utmärkt samstämmighet och övertygande resultat för
Maturity Index, men ändå avfärdas metoden med hänvisning till en ren teknikalitet.<o:p></o:p></span></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<b><span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;">Brist 6: Man har
ignorerat en stor del av den tillgängliga forskningen<o:p></o:p></span></b></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;">När det gäller skelettröntgen är Flodmark om möjligt ännu mer
orättvis mot materialet. För handledsröntgen väljer han att bara inkludera
studier där man automatiserat bildtolkningen, och bortser därmed helt sonika
från det enorma forskningsmaterial som utgörs av studier där man använt sig av
manuell tolkning av bilder! Betänk nu att röntgen av handled och tänder är
huvudmetoderna i radiologisk åldersbedömning. Hur kan man kalla rapporten en
litteraturöversikt när man bara gjort halva jobbet? Motiveringen, att tiden
inte räckte till, är inte imponerande. Man kan alltså inte påstå att Flodmark
underkänner dokumentationen bakom radiologisk åldersbedömning, det vore mer
korrekt att säga att han konstaterar att han inte har haft tid att lösa uppgiften!<o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;">I princip kokar Flodmarks granskning av hundratals studier av
skelettröntgen ner till en enda studie; Thodbergstudien. Som framgår av publikationen
är resultaten för Thodbergs metod inte särskilt långt från kraven som ställs
upp av Flodmark i början av rapporten (87,5% vs 90% (testet anger vuxen och den
undersökte är vuxen), 79,6% rätt klassificerade mot 90%). Samstämmigheten är
100% eftersom tolkningen är automatiserad. Snubblande nära, således, men
Thodbergmetoden avfärdas ändå utan vidare spisning.<o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<b><span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;">Brist 7: Man har
helt ignorerat en standardmetod enligt internationella riktlinjer<o:p></o:p></span></b></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;">Tandröntgen och handledsröntgen är alltså de två viktigaste
undersökningsmetoderna enligt internationell praxis och riktlinjer. Den tredje
mest relevanta metoden, datortomografi av nyckelben, tas <i>överhuvudtaget inte upp</i> av Flodmark, trots att detta alltså är en
metod som rekommenderas av internationella riktlinjer! Motiveringen till detta (enligt
en <a href="http://www.lakartidningen.se/Opinion/Debatt/2016/05/Kna-mer-lovande-an-tander/">debattartikel i Läkartidningen</a>)
är att undersökning av nyckelben <i>med MR</i>
(MR, nota bene!) är behäftad med rörelseartefakter som försvårar tolkningen!
Datortomografi är dock en helt annan metod, där bildhämtningen går betydligt
snabbare och rörelseartefakterna följaktligen är mycket mindre. </span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;">Det är därför
de främsta internationella riktlinjerna rekommenderar datortomografi av nyckelben som
tredjehandsundersökning, och det är därför mycket märkligt att Flodmark inte med
ett ord tar upp denna metod i sin rapport.<o:p></o:p></span><br />
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span>
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;">(Kommentar: Ser i efterhand att metoden faktiskt nämns, på sidan 11:</span><br />
<span style="font-family: helvetica neue, arial, helvetica, sans-serif;"><br /></span><span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"></span>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg_NN8mmApOda2W3XzvfiDU__kwB_MQi46zqQC2WFRu_NyXdfbZEOQh80xxg5JRPKRZJrolfrMCtn5ZVFAl4Ee4ifxXMwROUMaGDRHx4rpKbAl_FDWNcoFaEFs2pxHEjBkpvF1qtzjVOetU/s1600/Screen+Shot+2018-02-27+at+20.56.53.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="250" data-original-width="1112" height="71" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg_NN8mmApOda2W3XzvfiDU__kwB_MQi46zqQC2WFRu_NyXdfbZEOQh80xxg5JRPKRZJrolfrMCtn5ZVFAl4Ee4ifxXMwROUMaGDRHx4rpKbAl_FDWNcoFaEFs2pxHEjBkpvF1qtzjVOetU/s320/Screen+Shot+2018-02-27+at+20.56.53.png" width="320" /></a></span></div>
</div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif;">Detta är bara ett problem med detta. Flodmark har läst fel i publikationen han hänvisar till. Vieth, som han hänvisar till, skriver nämligen </span><br />
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<div style="text-align: center;">
<i><span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif;">"</span><span style="font-family: Times;">A total of 304 medial clavicular epiphyses were evaluated in 152 test persons. An ossi</span><span style="font-family: Helvetica; font-stretch: normal; line-height: normal;">fi</span><span style="font-family: Times;">cation stage was determined in 225 clavicles. 79 clavicles were not evaluable due to norm variants (61 cases) or movement artefacts (18 cases).</span><span style="font-family: Times;"> "</span></i></div>
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif;">Det är alltså inte 61 av 152 individer som inte kan värderas, det är 61+18 <i>nyckelben. </i>Men eftersom de flesta individer har två nyckelben kunde ändå 127 av 152 individer åldersbedömas i denna studie.)</span><br />
<br />
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<b><span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;">Brist 8: Man har
använt en icke-validerad metod för metaanalys - och tillmäter denna analys större betydelse än de faktiska studieresultaten<o:p></o:p></span></b></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;">MR-metoderna har i Flodmarkrapporten analyserats och jämförts
med tandröntgenmetoderna med hjälp av metaanalys. Metaanalys innebär att man
lägger ihop data från olika studier för att få ett större material. Detta kan i
sin tur göras på olika sätt. <o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;">Flodmark har valt att beräkna genomsnittsålder och standardavvikelse
för varje ben- eller tandmognadsstadium och utifrån detta <i>uppskatta </i>andelen
fel- respektive rättklassade. Man har alltså inte utgått från vad de enskilda
studierna visar, utan <i>modellerat resultaten</i>. Problemet med denna metod är att
den förutsätter att åldersfördelningen inom varje mognadsstadium är
normalfördelad utan skevhet. Det är inte visat att det är så, och sannolikt är fördelningen
ordentligt positivt skev, åtminstone för tandröntgen (baserat på data från den omfattande Streckbeinstudien).
Det tandstadium som är mest relevant för 18-årsgränsen, Demirjians stadium H,
är ett ändstadium och ålderssammansättningen i det mognadsstadiumet är definitivt inte
normalfördelad. <o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;">En annan sak som skaver är att denna metod för att bedöma
metodernas tillförlitlighet är helt ovaliderad, och ändå tillmäts de modellerade
resultaten större betydelse än studiernas faktiska resultat. Ett exempel på
detta är Streckbeinstudien. Streckbeinstudien visar att av 2360
undersökta hade 870 personer samtliga fyra visdomständer i Demirjianstadium H, och <i>inte en enda</i> var under 18 år gammal.</span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjY2wxswaHwrhrXaN8bkzV_S_81s1epbq5b-S99THq64ZC2N0BoOCjagFk5EkdT9Qj1HIB8fKpt98BOZGBPPextx-c6RIpk_O2JdhbKBRlHI0riKFm2iC-hxvxfsUSFC0PoxnZfUENnISdd/s1600/sos+4.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><img border="0" height="217" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjY2wxswaHwrhrXaN8bkzV_S_81s1epbq5b-S99THq64ZC2N0BoOCjagFk5EkdT9Qj1HIB8fKpt98BOZGBPPextx-c6RIpk_O2JdhbKBRlHI0riKFm2iC-hxvxfsUSFC0PoxnZfUENnISdd/s400/sos+4.png" width="400" /></span></a></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;">Men i Flodmarks metaanalys med modellerade (dvs antagna) resultat utifrån medelvärde och
standardavvikelse finns det ändå en inte obetydlig andel som enligt modellen felklassas som vuxna fast de är under 18 (till vänster om gröna strecket nedan) –
<i>tvärtemot vad studien faktiskt visar</i>! <o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjkhpYXP7y405a70cS9xSlo5Is2XIFbj2owisbUkJiUhS28YaR7TDR1x6_8s0vCOhOWYa9I4U0tKsam_TmHJQyr-QPexw_NlFNfYXVrfgyrTJJ3TLzXvk-mmu0iqi5qEZz65GTrNgcwN1l7/s1600/sos+5.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><img border="0" height="67" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjkhpYXP7y405a70cS9xSlo5Is2XIFbj2owisbUkJiUhS28YaR7TDR1x6_8s0vCOhOWYa9I4U0tKsam_TmHJQyr-QPexw_NlFNfYXVrfgyrTJJ3TLzXvk-mmu0iqi5qEZz65GTrNgcwN1l7/s400/sos+5.png" width="400" /></span></a></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 14.2667px;">Detta borde förstås ha väckt frågan om Flodmarks metod var rimlig.</span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;">Lustigt nog hade det hade varit fullt möjligt - och extremt enkelt - att validera
Flodmarkmetoden, exempelvis med data från Cameriere, 2008 (för tandröntgen).
Här presenteras nämligen genomsnittsålder och standardavvikelse för varje stadium, och
hur många som klassas rätt respektive fel om man bedömer ålder utifrån Demirjians stadium H. Här hade man snabbt kunnat se om Flodmarks "medelvärde-standardavvikelse"-metod gav tillförlitliga resultat (liknande övning hade
kunnat göras med Dedouits data för MR). Hade Flodmark testat sin modell med denna data hade
man omedelbart kunnat utvärdera om den var tillförlitlig. Jag antar att man
hade funnit att den inte var tillförlitlig, just eftersom
ålderssammansättningen i de olika mognadsstadierna inte är perfekt normalfördelade. <o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;">Det är oklart varför man inte ens tycks ha reflekterat över
varför de modellerade resultaten avviker från de faktiska – och varför man ändå
valde att tro på modellen istället för verkligheten.<o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><b><span style="line-height: 107%;"><br /></span></b>
<b><span style="line-height: 107%;">Brist 9: Man har
överskattat effekten av MR-baserade metoder <o:p></o:p></span></b></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><span style="line-height: 107%;"><br /></span>
<span style="line-height: 107%;">I metaanalysen har Flodmark alltså modellerat en
ålderssammansättning för varje mognadsstadium utifrån ett antagande om
normalfördelning. Sedan har han (rimligt nog) begränsat resultaten för en tänkt
grupp i åldern 16-22. Det är denna figur som visas på rapportens sida 14. <o:p></o:p></span></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj9Woij1ypkJm1RgXSiaZQ518xJNGMd8BbRTCFRZnhpbOy3W0BbdLZNYcUcrK9UI7H11u7gDvcNuN1l51Z96yPAuwhv0e23Mvsa85Ci_T8jov-HaKLIGEJS3b95XdAvUUChC14Xa_FKcTGU/s1600/Sos+6.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><img border="0" height="365" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj9Woij1ypkJm1RgXSiaZQ518xJNGMd8BbRTCFRZnhpbOy3W0BbdLZNYcUcrK9UI7H11u7gDvcNuN1l51Z96yPAuwhv0e23Mvsa85Ci_T8jov-HaKLIGEJS3b95XdAvUUChC14Xa_FKcTGU/s400/Sos+6.png" width="400" /></span></a></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;">Men om man tittar på kurvorna och lägger ihop
procentsiffrorna för varje ålder ser man att 16- och 17-åringar är kraftigt
överrepresenterade jämfört med undersökta i åldersspannet 18-22.
Spelar det någon roll? Ja, det gör det, eftersom 16- och 17-åringar nästan
alltid klassas rätt som varande ”under 18”. 18-22-åringar står för den absolut
största delen av felklassificeringarna totalt sett (det är mycket vanligare att 18-19-åringar klassas som under 18 än att 16-17-åringar klassas som över 18, oavsett metod). </span><br />
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><span style="line-height: 107%;"><br /></span>
<span style="line-height: 107%;">I Thodbergstudien och de två ingående
tandröntgenstudierna är åldersfördelningen helt jämn (Thodberg) eller väldigt jämn
(tandröntgenstudierna). Detta gör att de metodernas resultat på intet sätt kan
jämföras med MR-studiernas, så som görs i figur 3.<o:p></o:p></span></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;">När Flodmark hävdar att MR knäled klassar 3% resp 7% av
pojkar/flickor som vuxna och 29% av vuxna som barn gör han det alltså utifrån
en <i>tänkt grupp</i> undersökta, inte utifrån vad studierna faktiskt visar. Resultaten
kan därför inte alls jämföras med de andra metodernas resultat eftersom
(den tänkta) MR-gruppens ålderssammansättning är helt olik de övriga
gruppernas.<o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;">Ett annat exempel på hur Flodmark föredrar modellerade
resultat framför faktiska finns på sidan 10-11:</span><br />
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><span style="line-height: 107%;"><br /></span>
</span><br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgMn_5gvVlpabzOhRW-zHollUR0ovGH9V4bKOdlY78TIMGny3HnAvhuDDXDYoA30nkmlBJpzfAmjKirN8VJ7kUFOIPWc95iYqnDhXLCR0wg02W-xrlNiYPmnwcQmFlNfRlX7JNDSJdO3lKH/s1600/sos+7.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><img border="0" height="126" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgMn_5gvVlpabzOhRW-zHollUR0ovGH9V4bKOdlY78TIMGny3HnAvhuDDXDYoA30nkmlBJpzfAmjKirN8VJ7kUFOIPWc95iYqnDhXLCR0wg02W-xrlNiYPmnwcQmFlNfRlX7JNDSJdO3lKH/s640/sos+7.png" width="640" /></span></a></div>
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;">Det stämmer förvisso att de aktuella knäledsstudierna inte direkt
återger andelen som klassats rätt med MR knäled - "Andelen är inte uppmätt", som Flodmark korrekt noterar. Men en av de tre studierna (Dedouit) presenterar faktiskt mognadsstadium
för varje ålder i det relevanta intervallet (15-21 eller 16-22), så andelen rätt klassificerade kan mycket enkelt <i>beräknas </i>(istället för att modelleras)! <o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<div style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;">Om man utgår från dessa faktiska resultat (istället för
Flodmarks antagna) ser man att risken för att en undersökt som klassats som
vuxen i själva verket är barn (dvs falskt positiva) är 17% eller 14% med MR knäled (beroende på om man
inkluderar spannet 15-21 som i Thodberg eller spannet 16-22 som Flodmark gjort
i sin rapport)! Detta är alltså sämre än Thodberg (12,5%) och mycket sämre än
tandundersökning enligt Demirjian (runt 5%). Med MR knäled klassas bara 66%
av alla undersökta i relevant åldersspann rätt (inte ens nära de 90% som
Flodmark själv kräver och alltså sämre än Thodbergmetodens 80%). Samtliga
siffror för MR är <i>väsentligt sämre</i> än
de publicerade resultaten för tandröntgen med bedömning av Maturity Index ad
modum Cameriere. <o:p></o:p></span><br />
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span>
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;">De modellerade resultaten för MR är alltså skapliga, om än inte särskilt mycket bättre än resultaten för skelettröntgen eller tandröntgen. Men de resultat som MR-metoden faktiskt visat stöder knappast hypotesen att MR knäled är mer lovande än de övriga metoderna. De faktiska resultaten för MR är klart sämre än för de traditionella metoderna.</span><br />
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span>
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;">Varför Flodmark endast presenterar modellerade resultat och förbigår de faktiska resultaten med tystnad är ytterst oklart.</span><br />
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span>
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"></span><br />
<div class="MsoNormal" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; color: black; font-family: "Times New Roman"; font-size: medium; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-variant-ligatures: normal; font-weight: normal; letter-spacing: normal; line-height: normal; orphans: 2; text-align: left; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: normal; widows: 2; word-spacing: 0px;">
</div>
<br />
<div class="MsoNormal" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; color: black; font-family: "Times New Roman"; font-size: medium; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-variant-ligatures: normal; font-weight: normal; letter-spacing: normal; line-height: normal; orphans: 2; text-align: left; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: normal; widows: 2; word-spacing: 0px;">
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<div style="margin: 0px;">
<br /></div>
<div style="margin: 0px;">
<br /></div>
</div>
</div>
</div>
</div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<b><span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;">Brist 10: Man ger långsökta rekommendationer om pilotstudier<o:p></o:p></span></b></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;">Vad mynnar då Flodmarks rapport ut i? Givet litteraturstudiens resultat hade man kunnat föreställa sig en rekommendation att
undersöka hur man kan kombinera exempelvis Thodbergmetoden och tandröntgen för att
nå bättre resultat, eller en rekommendation att studera samstämmigheten i bedömningen
av slutstadierna för olika metoder för bedömning av tandröntgen (Demirjian och Maturity Index). </span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;">Märkligt nog rekommenderar Flodmark istället att man helt sonika skrotar alla de traditionella metoder som
används i snart sagt hela världen och istället studerar MR av fyra olika
kroppsdelar i en (sannolikt) flerårig pilotstudie inkluderande invandrare i
första, andra och tredje generationen med flera studiegrupper baserade på
självrapporterad etnicitet. <o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;">Angående Thodbergmetoden nämns bara i förbigående att man kan
överväga att studera denna vidare, men först <i>efter</i> det att MR-studierna är genomförda. Man ställer sig frågan
varför en studie av Thodbergmetoden inte kan inledas innan MR-studien är
färdig. Thodbergmetoden är ju väl så bra som MR när studiepopulationerna är
jämförbara, och kan införas direkt. Metoden finns och är av allt att döma
kommersiellt tillgänglig. </span><br />
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><span style="line-height: 107%;"><br /></span>
<span style="line-height: 107%;">Som invändning mot Maturity Index anförs endast att
samstämmigheten är otillräckligt undersökt. Förutom att det inte stämmer, vilket jag visat ovan, hade det varit en smal sak att göra en studie där två
rättsodontologer fick bedöma några hundra röntgenbilder vardera. Då skulle man få en god bild
av huruvida olika bedömare kan uppnå samstämmighet inom ett par veckor – varför
rekommenderas inte en sådan studie? Resultaten för Maturity Index uppfyller ju till
och med Flodmarks alla kriterier, något MR knäled inte är i närheten
av att göra om ålderssammansättningen av de undersökta är någorlunda rimlig. Varför föreslås inte ens en studie där man undersöker om den goda samstämmigheten för Maturity Index kan bekräftas?</span></span><br />
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span>
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;">Socialstyrelsens tidigare riktlinjer (från 2012)
rekommenderar både tand- och handledsröntgen. Att kombinera metoder är
standardförfarande även enligt internationella riktlinjer. Varför ignorerar
Flodmark detta? Varför ska det inte ens undersökas?</span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;">Det är sammantaget en fullständig gåta att MR bedöms som så
pass mycket mer lovande än traditionell tand- och skelettröntgen att man
rekommenderar att de sistnämnda inte ska göras överhuvudtaget och att MR ska
undersökas i ett ambitiöst studieprogram. <i>Ingenting
tyder ju på att MR kan något de andra metoderna inte kan! </i>Kostnaderna, förseningen
och osäkerheten är alla betydande. <o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<div style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span></div>
<div style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; font-size: xx-small;"><br /></span>
<br />
<div style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif;">Sammanfattning</span><span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 14.2667px;"><br /></span></div>
<div style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif;">Samtliga dessa 10 brister är så pass allvarliga att de sammantaget gör att rapportens slutsatser och rekommendationer måste ifrågasättas i grunden. Tyvärr används rapporten ändå helt okritiskt i debatten, och – vad värre är – den har åberopats i aktuella rättsfall!</span></div>
<div style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><span style="line-height: 14.2667px;"><br /></span><span style="line-height: 14.2667px;">Detta är i sanning anmärkningsvärt. Om Flodmarkrapporten med alla dessa brister används som ursäkt för att försena införandet av medicinsk åldersbedömning i asylärenden är det diskutabelt i sig, men om den även används för att skapa osäkerhet om medicinsk åldersbedömning i rättsprocesser kan konsekvenserna bli förödande. Alla misstänkta brottslingar med oklart födelsedatum kan då åberopa lägre ålder än den verkliga, och på detta sätt i värsta fall slippa rättslig påföljd helt. Strategin har redan använts, bland annat i <a href="http://svjt.se/svjt/2016/345">det uppmärksammade Fåfänganmålet</a></span><span style="line-height: 14.2667px;">. Hade rätten lyssnat på Flodmarkrapportens slutsatser i det här fallet hade alltså en vuxen man som deltagit i en gruppvåldtäkt fått en mycket lindrigare påföljd – eller kanske helt sluppit straff. Även om HD inte gick på den linjen i det här fallet, med de omständigheter som rådde just här, kan liknande frågor mycket väl dyka upp i rättssalarna igen.</span><br /><br /><span style="line-height: 14.2667px;">Oavsett vilken åsikt man har i migrationsdebatten och huruvida det är lämpligt att bedöma åldern på ensamkommande med radiologiska metoder torde det vara ytterligt svårt att acceptera att våldtäktsmän och mördare ges möjligheten att undvika straff genom att ljuga om sin ålder. </span><br /><span style="line-height: 14.2667px;"><br /></span><span style="line-height: 14.2667px;">Därför borde det ligga i allas intresse att Flodmarkrapporten i bästa fall dras tillbaka, men som ett absolut minimum får genomgå en oberoende granskning av internationella experter.</span></span></div>
</div>
</div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<div style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span></div>
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif;">Ändringar efter publicering: Tillägg om Streckbeinstudien, 870 med Demirjian stadium H. Infogat kommentar om nyckelbensstudien. Rättat "positivt predik</span><span style="font-family: "helvetica neue", arial, helvetica, sans-serif;">tivt värde" till "falskt positiva" i punkt 9.</span><br />
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;">Referenser<o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><span style="line-height: 107%;">Babburi, S., Nelakurthi, H., Aparna, V., Soujanya, P., Kotti,
A. B., & Ganipineni, K. (2015). </span><span lang="EN-US" style="line-height: 107%;">Radiographic
Estimation of Chronological Age using Mineralization of Third Molars in Coastal
Andhra, India. Journal of international oral health: JIOH, 7(5), 49. <o:p></o:p></span></span><br />
<span lang="EN-US" style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;">Cameriere, R., Ferrante, L.,
De Angelis, D., Scarpino, F., & Galli, F. (2008). The comparison between
measurement of open apices of third molars and Demirjian stages to test
chronological age of over 18 year olds in living subjects. International
journal of legal medicine, 122(6), 493-497.<o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><span lang="EN-US" style="line-height: 107%;"><br /></span>
<span lang="EN-US" style="line-height: 107%;">Cameriere, R., Santoro, V.,
Roca, R., Lozito, P., Introna, F., Cingolani, M., ... </span><span style="line-height: 107%;">&
Ferrante, L. (2014). </span><span lang="EN-US" style="line-height: 107%;">Assessment
of legal adult age of 18 by measurement of open apices of the third molars:
study on the Albanian sample. Forensic science international, 245, 205-e1.<o:p></o:p></span></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><span lang="EN-US" style="line-height: 107%;"><br /></span>
<span lang="EN-US" style="line-height: 107%;">Dedouit, F., Auriol, J.,
Rousseau, H., Rougé, D., Crubézy, E., & Telmon, N. (2012). Age assessment
by magnetic resonance imaging of the knee: a preliminary study. Forensic
science international, 217(1), 232-e1. <o:p></o:p></span></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><span lang="EN-US" style="line-height: 107%;"><br /></span>
<span lang="EN-US" style="line-height: 107%;">Deitos, A. R., Costa, C.,
Michel-Crosato, E., Galić, I., Cameriere, R., & Biazevic, M. G. H. (2015).
Age estimation among Brazilians: Younger or older than 18?. Journal of forensic
and legal medicine, 33, 111-115.<o:p></o:p></span></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><span lang="EN-US" style="line-height: 107%;"><br /></span>
<span lang="EN-US" style="line-height: 107%;">Galić, I., Lauc, T., Brkić,
H., Vodanović, M., Galić, E., Biazevic, M. G. H., ... </span><span style="line-height: 107%;">&
Cameriere, R. (2015). </span><span lang="EN-US" style="line-height: 107%;">Cameriere's
third molar maturity index in assessing age of majority. Forensic science
international, 252, 191-e1. </span></span><br />
<span class="highlight" style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span class="highlight" style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif;">Garamendi</span><span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif;"> PM, Landa MI, Ballesteros J, Solano MA. Reliability of the methods applied to assess age minority in living subjects around 18 years old. A survey on a </span><span class="highlight" style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif;">Moroccan</span><span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif;"> origin population. </span><span role="menubar" style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif;">Forensic Sci Int.</span><span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif;"> 2005 Nov 10;154(1):3-12. </span><br />
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif;">Kasper et al. </span><span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><span style="background-color: white;">Reliability of Third Molar Development for Age Estimation in a Texas Hispanic Population: A Comparison Study. </span><span role="menubar">J Forensic Sci.</span><span style="background-color: white;"> 2009 May;54(3):651-7.</span></span><br />
<div>
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span></div>
</div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif; line-height: 107%;">Krämer, J. A., Schmidt, S.,
Jürgens, K. U., Lentschig, M., Schmeling, A., & Vieth, V. (2014). Forensic
age estimation in living individuals using 3.0 T MRI of the distal femur.
International journal of legal medicine, 128(3), 509-514.<o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><span lang="EN-US" style="line-height: 107%;"><br /></span>
<span lang="EN-US" style="line-height: 107%;">Liversidge, H. M., &
Marsden, P. H. (2010). Estimating age and the likelihood of having attained 18
years of age using mandibular third molars. British dental journal, 209(8),
E13-E13.<o:p></o:p></span></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><span lang="EN-US" style="line-height: 107%;"><br /></span>
<span lang="EN-US" style="line-height: 107%;">Saint-Martin, P., Rérolle, C.,
Pucheux, J., Dedouit, F., & Telmon, N. (2015). Contribution of distal femur
MRI to the determination of the 18-year limit in forensic age estimation.
International journal of legal medicine, 129(3), 619.<o:p></o:p></span></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><span lang="EN-US" style="line-height: 107%;"><br /></span>
<span lang="EN-US" style="line-height: 107%;">Scheurer, E., Quehenberger,
F., Mund, M. T., Merkens, H., & Yen, K. (2011). Validation of reference
data on wisdom tooth mineralization and eruption for forensic age estimation in
living persons. International journal of legal medicine, 125(5), 707-715.<o:p></o:p></span></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<span style="font-family: "helvetica neue" , "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><span lang="EN-US" style="line-height: 107%;"><br /></span>
<span lang="EN-US" style="line-height: 107%;">Streckbein, P., Reichert, I.,
Verhoff, M. A., Bödeker, R. H., Kähling, C., Wilbrand, J. F., ... </span><span style="line-height: 107%;">& May,
A. (2014). </span><span lang="EN-US" style="line-height: 107%;">Estimation of legal age using
calcification stages of third molars in living individuals. </span><span style="line-height: 107%;">Science
& Justice, 54(6), 447-450.<o:p></o:p></span></span></div>
<div style="text-align: left;">
</div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: left;">
<br /></div>
</div>
Åsiktsfacithttp://www.blogger.com/profile/12686134186352736235noreply@blogger.com2tag:blogger.com,1999:blog-3018242977549066193.post-59364822359410511952016-07-01T14:16:00.000+02:002016-07-01T14:44:58.330+02:00Saklig diskussion efterlyses<div dir="ltr" style="text-align: left;" trbidi="on">
<div class="MsoNormal">
Jag har i en serie blogginlägg försökt bidra till minskad förvirring i debatten om medicinsk åldersbedömning (MÅB). Många tycker, med all rätt, att det är märkligt att läkarkåren tycks ha så motstridiga åsikter i denna fråga. Men läkarkåren består förstås av människor med olika etiska och politiska hållningar, och även om man tycker och tror att detta inte ska påverka synen på vetenskap ser vi om och om igen tecken på motsatsen.<br />
<br />
Texten "Beröringsträck" på <a href="http://detartrams.blogspot.se/2015/07/beroringstrack.html">en blogg av läkaren Per Köhler</a> är mycket kritisk mot MÅB och dess förespråkare. Texten är förvisso ett år gammal, men jag har inte sett någon annan bemöta den kritik han framför, så jag tillåter mig granska den i alla fall.<br />
<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
Köhler kritiserar bland annat ett <a href="http://www.svd.se/hur-manga-ensamkommande-barn-ar-vuxna">debattinlägg av Merit Wager</a>, som skriver att mer än hälften av ensamkommande som undersöktes vid ett danskt center visade sig vara över 18. Köhler avfärdar detta med att det är fråga om "selection bias". Mycket riktigt kan man inte extrapolera/generalisera sådana här undersökningsresultat till hela populationen ensamkommande, eftersom man
rimligen tenderar att ålderstesta främst när det finns misstanke om att personen är över 18. Alltså finns det en massa otestade barn, som inte testats just för att det bedömts som sannolikt att de är under 18, och de ska förstås räknas in i nämnaren om man vill kunna uttala sig om hur stor andel som är över 18 i <i>hela</i> populationen av ensamkommande. Att bara räkna utifrån testresultat (andelen "positiva" av det totala antalet utförda tester) skulle mycket riktigt leda till ett felslut på grund av selection bias. Så långt OK.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
Men.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
I det danska materialet har man <i>inte </i>gjort så som Köhler antyder. <o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
</div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
I <a href="http://www.mx.dk/nyheder/danmark/story/26944681">den artikel i Metro Xpress</a>
som det hänvisas till är andelen, precis som Wager skriver, 51% <i>när
de icke-ålderstestade från 2011 och 2012 räknas in i nämnaren! </i></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg7QRldSEzejd_IhExGpYtwiCK_sNf3MghP2k9PHx2jyX4BkHkXQ1BZ3nQDtQl-fe7VroQdF9pH9u8VcbgQ53NVSXKa1tVmgGKYFQD6rWQjkUin5VN4MsHQdY7jl36VoM2yl0AOFg23K7HO/s1600/k%25C3%25B6hl1.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="260" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg7QRldSEzejd_IhExGpYtwiCK_sNf3MghP2k9PHx2jyX4BkHkXQ1BZ3nQDtQl-fe7VroQdF9pH9u8VcbgQ53NVSXKa1tVmgGKYFQD6rWQjkUin5VN4MsHQdY7jl36VoM2yl0AOFg23K7HO/s320/k%25C3%25B6hl1.png" width="320" /></a></div>
<div class="MsoNormal">
<br />
282+355 = 637 barn totalt, varav 188+139 visade sig vara över 18 = 327. 327/637 = 51%<br />
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
Det är
alltså <i>inte</i> ett selekterat urval. Artikelns slutsats, att 51% av alla som kom till detta asylcentrum under åren 2011-2012 visade sig vara över 18, är helt korrekt återgiven av Wager. Detta säger naturligtvis ingenting om hur det ser ut i resten av Danmark eller Sverige. (Wager nämner förvisso även siffrorna från 2013, som vi inte kan uttala oss lika säkert om eftersom vi inte vet hur många som kom då. Möjligen kan man förlåta en icke-vetenskapare en sådan fadäs, men varför har Köhler läst så slarvigt?)</div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
Därefter kommer ett uppskattande omnämnande av Gregor Nolls debatterande i ämnet (<a href="http://asiktsfacit.blogspot.se/2015/11/aldersbedomningsdjungeln-part-deux.html">vilket jag har kommenterat tidigare</a>).</div>
<div class="MsoNormal">
<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
</div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
Sedan börjar det bli spännande på riktigt. Köhler presenterar en tabell
som enligt hans förmenande visar att det råder stora etniska skillnader mellan engelsmän
och pakistanier när det gäller skelettmognad. Och det visar tabellen mycket
riktigt. <i>Men bara om man jämför engelsmän från <b>1929</b> (röd
markering) och pakistanier från <b>2008</b> (grön markering)</i>. Jämför man med serier från 60-talet med engelska (gul) eller amerikanska (blå) pojkar och flickor är skillnaderna
mycket mindre, drygt ett år som mest. Jämför man sedan med den andra presenterade serien med pakistanska data (Rikhasor/Qureshi, nästa sista raden) finns överhuvudtaget <i>inga meningsfulla skillnader</i> mellan pakistanier och amerikaner/engelsmän. <o:p></o:p><br />
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh3Jl91RiojGT13oRXi1OXkUFMwS8cUUqlxZ59GHmb32L_5m1VQsUbYUYOU2BzmsVkE16v-i3lmZhWELU5hf7qFyPSEWNCpNQWTI13F92otZS0FtJ8c7Yb1BAFJIulQ-x2-XShMd8731J10/s1600/k%25C3%25B6hl2.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="318" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh3Jl91RiojGT13oRXi1OXkUFMwS8cUUqlxZ59GHmb32L_5m1VQsUbYUYOU2BzmsVkE16v-i3lmZhWELU5hf7qFyPSEWNCpNQWTI13F92otZS0FtJ8c7Yb1BAFJIulQ-x2-XShMd8731J10/s400/k%25C3%25B6hl2.png" width="400" /></a></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br />
<br />
Sedan presenteras en figur från en studie av <a href="http://www.dentalage.co.uk/wp-content/uploads/2014/09/garamendi_pm_et_al_2005_18_yr_threshold_in_moroccans.pdf">åldersbedömning av marockanska gatubarn i Spanien</a>, och här blir det lite mer komplicerat. Studien refereras av Köhler för att bevisa att Greulich-Pyle-metoden (en metod för åldersbedömning med hjälp av handledsröntgen) inte kan användas för att bedöma ålder på ett tillförlitligt sätt. Som argument anförs spridningen av resultat i nedanstående histogram:</div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
<div class="MsoNormal">
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhwxgZbC8JqwCOlqzyPUG8pQrvulX5J0L8qnO_o-4xMbirowTfH_jfApagcj5q-H83eQXDWFv63jAf5hk0GUe8-b2-0krpAYVkqz7mMbPXxJ-PsSYo4RQSK15aRRZbD8dJIz4URC0olfmnn/s1600/k%25C3%25B6hl.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="280" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhwxgZbC8JqwCOlqzyPUG8pQrvulX5J0L8qnO_o-4xMbirowTfH_jfApagcj5q-H83eQXDWFv63jAf5hk0GUe8-b2-0krpAYVkqz7mMbPXxJ-PsSYo4RQSK15aRRZbD8dJIz4URC0olfmnn/s400/k%25C3%25B6hl.png" width="400" /></a></div>
<br />
<br />
(Låt oss här bortse från omständigheten att Köhler tvärsäkert påstår att alla metoder tenderar att <i>överskatta </i>ålder två rader under en figur som visar en metod som tenderar att <i>underskatta </i>ålder. Alla kan läsa fel. <b>EDIT</b>: Köhler påpekar i en tweet att han erkänt detta misstag, och det står mycket riktigt i kommentarsfältet på hans blogg - det ska han ha cred för och jag borde kanske ha påpekat det i den här texten. Rätt ska vara rätt.) </div>
<div class="MsoNormal">
<br />
Resultaten övertygar förstås inte, rent visuellt. Som framgår underskattas åldern i enstaka fall med så mycket som sju år! Är det inte anmärkningsvärt? Faktiskt inte, eftersom skelettmognaden i handleden är radiologiskt fullbordad i 18/19-årsåldern. (I alla fall som den bedöms enligt Greulich-Pyle.) I den här studien ingick ungdomar upp till 25 års ålder. Eftersom den högsta ålder en bedömning ad modum Greulich-Pyle kan indikera är 18/19 år och de undersökta var upp till 25 år gamla, är det ofrånkomligt att metoden i vissa fall i detta material "underskattar" åldern med sju år. För att förtydliga min poäng: Hade 40-åringar ingått i studien hade en bedömning enligt Greulich-Pyle också indikerat en skelettålder på 18/19 år, och underskattningen hade då varit mer än 20 år. Det säger naturligtvis ingenting om metodens tillförlitlighet om den används på rätt sätt! Detta förklaras för övrigt, klart och tydligt, i "Discussion"-avsnittet.</div>
<div class="MsoNormal">
<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<br />
<div class="MsoNormal">
Men visst har Köhler en poäng i sitt resonemang. Det finns ingen enskild radiologisk metod som kan stå på egna ben (no pun intended) - de måste kompletteras med annan röntgen (exempelvis tandröntgen), fysikalisk undersökning, medicinsk anamnes etc.</div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
Men det är inget nytt! Det är ju <i>just</i> <i>därför </i>man <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4760148/">enligt internationella riktlinjer</a> ska göra handledsröntgen, tandröntgen <i>och </i>(om nödvändigt) datortomografi av nyckelbenet<i> </i>för att möjliggöra en säkrare bedömning (som dessutom ska innefatta icke-radiologiska parametrar som sjukhistoria, fysikalisk undersökning, sexuell mognad mm). Det är också så, som jag skrivit i tidigare inlägg, att man inte i första hand har som mål att bedöma patientens faktiska ålder, bara <i>sannolikheten</i> att patienten är över 18 år gammal.</div>
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
Men är det verkligen enklare att bedöma sannolikheten att patienten är <i>över 18 </i>än att bedöma <i>rätt ålder</i>? Och ger en kombination av tand- och handledsröntgen bättre resultat än endera undersökning isolerat? Finns det data på det?<br />
<br />
Lustigt nog är det inte särskilt svårt att hitta, för i<i> samma </i>artikel och <i>på samma sida</i>, lite högre upp, presenteras resultaten av just en sådan analys:</div>
<div class="MsoNormal">
<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhLe2oRaKbQ40eGMczMHcPfEuAhUW34pHVNRGtQ8nz18WxiPoMLw1v6n6n6RA7TsjSgdx_Pig5DHmcmBs8gavxVfVpkhpdjxXeqc_06e9fKGt6Ug4nKaX7LaD2v2zjtkwL4EmEkeTtrit2D/s1600/k%25C3%25B6hl4.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="296" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhLe2oRaKbQ40eGMczMHcPfEuAhUW34pHVNRGtQ8nz18WxiPoMLw1v6n6n6RA7TsjSgdx_Pig5DHmcmBs8gavxVfVpkhpdjxXeqc_06e9fKGt6Ug4nKaX7LaD2v2zjtkwL4EmEkeTtrit2D/s400/k%25C3%25B6hl4.png" width="400" /></a></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
Alltså: Endast 1 av 38 minderåriga klassades som över 18 i denna studie - och läser man noggrant i "Discussion"-delen av artikeln misstänker författarna dessutom att just denna ungdom hade felaktigt rapporterad födelsedata! Vill man tillåta sig att vara lite sarkastisk kan man alltså konstatera att Köhler hade kunnat stilla sin oro över att barn löper stor risk att klassas som vuxna om han bara hade läst hela sidan han citerar från.<br />
<br />
Det kommer mer: Om ni har hängt med i debatten minns ni att ett av de mer sofistikerade argumenten mot medicinsk åldersbedömning av ensamkommande asylsökande är att specifika referensdata saknas för de länder och etniciteter man oftast är intresserad av. Detta gäller även för Marocko. Men studien ger alltså inget som helst stöd för att en kombination av handleds- och tandröntgen - utan specifika referensdata - tenderar att felklassificera minderåriga som över 18. Andra vanliga invändningar om osäkerhetsfaktorer som dålig kost, socioekonomisk status, psykosocial stress etc torde vara ytterst aktuella för marockanska gatubarn i Spanien.<br />
<br />
Den här studien, om man läser hela och inte bara väljer ut en enskild figur (som man dessutom feltolkar), är således <i><b>fullständigt förödande</b> </i>för den som försöker bevisa att avsaknad av etniskt/geografiskt relevant referensgrupp skapar oacceptabel osäkerhet som riskerar att drabba minderåriga genom att de felaktigt bedöms vara vuxna!<br />
<br />
Men visst, vem har inte missat saker i en artikel? Ofta läser man bara abstractet, och det kan vara lätt att miss... Oh.<br />
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjiVXq28osFMeZX1v_0-QJSBnAOz9M6WdPrIAGtYqJaCZBAQd9mLbTIALecM3ILDzn20aHYT4W6kbplQRdBZyeOkhBPn2teuXCKBn9JvGlYQObbh931KsBVXhn66ha9bHtm9tsU7OKyhJt3/s1600/k%25C3%25B6hl6.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="122" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjiVXq28osFMeZX1v_0-QJSBnAOz9M6WdPrIAGtYqJaCZBAQd9mLbTIALecM3ILDzn20aHYT4W6kbplQRdBZyeOkhBPn2teuXCKBn9JvGlYQObbh931KsBVXhn66ha9bHtm9tsU7OKyhJt3/s400/k%25C3%25B6hl6.png" width="400" /></a></div>
<br />
<br />
Dags för några brasklappar:<br />
<br />
Brasklapp 1: Naturligtvis utgör denna mycket lilla studie inte på något sätt ett bevis <i>för</i> de radiologiska metodernas användbarhet (bland annat är andelen identifierade >18 år väldigt låg, vilket man kan föra en intressant diskussion om), men mitt syfte är heller inte, i detta inlägg, att argumentera för deras vetenskaplighet. För det ändamålet finns större och bättre studier. Syftet är att undersöka argumenten<i> mot</i> dessa undersökningar. Liksom i fallet med Gregor Nolls text förefaller Köhlers vetenskapliga argumentation i stor utsträckning bygga på missförstånd och slarv.<br />
<br />
Brasklapp 2: Jag vet inte hur pålitliga marockanska födelsedata är (författarna diskuterar detta i den läsvärda artikeln). Låt oss anta att allt är fel och att den här studien mot alla odds skulle dras tillbaka i morgon. Det mest anmärkningsvärda kvarstår (här får jag på förhand be om ursäkt om jag uppfattas som oförskämd), och det är hur ytterligt svårt det är att frigöra sig från intrycket att Köhler har valt att presentera en enskild figur från en artikel som för en oinsatt läsare tycks stödja tesen om den radiologiska åldersbedömningens otillförlitlighet, när artikeln i sin helhet i själva verket direkt motsäger de viktigaste argumenten om referensgrupper, etnisk variation och risken för att barn klassas som vuxna.<br />
<br />
Brasklapp 3: Jag är inte på något sätt expert på det här området. Det är fullt möjligt att jag (också) har feltolkat saker. Men jag har åtminstone gjort <i>ärliga försök</i> att sätta mig in i området. Jag har inte finkammat informationen för att välja ut brottstycken som bekräftar en förutfattad åsikt när denna åsikt direkt undermineras av en kompakt helhet.<br />
<br />
Jag har inte skrivit detta inlägg för att hacka på Köhler, som säkert är en alldeles förträfflig yrkesperson och människa. Jag vill bara höja ett varningens finger för en obehaglig tendens jag sett komma till sitt allra tydligaste uttryck i samband med MÅB-debatten, nämligen att politiska övertygelser får otillbörligt inflytande på rent medicinska frågor, såsom huruvida den vetenskapliga kritik som framförs mot MÅB är saklig eller inte. När det gäller saklig kritik mot den vetenskap som MÅB bygger på tillåter jag mig påstå att Köhler kammar noll.<br />
<br />
Som jag skrivit tidigare: Det är fullt möjligt för oss att välja att inte åldersbedöma även om vi kommer överens om att metoderna fungerar bra. Det är fullt möjligt för oss att besluta oss för att vi inte kan acceptera ens den minsta risk att minderåriga klassas som vuxna. Låt oss ta den diskussionen, för all del. Det vi <i>absolut </i>inte ska göra är att avfärda medicinsk åldersbedömning på grund av att vi missförstått den bakomliggande vetenskapen.<br />
<br />
Avslutningsvis: Köhler avrundar sitt inlägg med en onödig eftersläng om att meningsmotståndarna är "så förtvivlat korkade". Det är förstås fullt möjligt att det är så utomordentligt enkelt att andra sidan i debatten bara är korkad, men låt mig då påpeka att intelligens i många fall faktiskt är mindre viktigt än intellektuell hederlighet.</div>
<div class="MsoNormal">
<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<br />
<br /></div>
</div>
Åsiktsfacithttp://www.blogger.com/profile/12686134186352736235noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3018242977549066193.post-59120201413582594452016-04-11T23:38:00.001+02:002016-06-18T13:56:18.677+02:00Socialstyrelsens nya riktlinjer för åldersbedömning<div dir="ltr" style="text-align: left;" trbidi="on">
Så här i elfte timmen innan Socialstyrelsen presenterar sina nya riktlinjer (20/4) tänkte jag ge ett par kommentarer och göra ett par förutsägelser. Till grund ligger bland annat följande observationer:<br />
<br />
<ul style="text-align: left;">
<li>SoS har av allt att döma tillsatt en enmansutredning, något som inte är lege artis i riktlinjesammanhang. Enligt riktlinjer för riktlinjeutveckling (exempelvis GRADE) ska arbetet ledas av en sakkunnig kommitté. </li>
<li>Det har inte gått att få insyn i huruvida det överhuvudtaget finns en sakkunnig kommitté. <a href="https://twitter.com/humlannitton/status/708599100447531009">Jonas Andersson</a> har frågat utan att få svar. (Edit: Han har fått svar att alla inblandade kommer att presenteras när riktlinjerna publiceras. Detta är ett mycket märkligt förfarande. Riktlinjearbete ska präglas av transparens.)</li>
<li>Utredningen leds av Carl-Erik Flodmark, som är en respekterad barnläkare. Han har inga forskningsmeriter inom medicinsk åldersbestämning (att döma av Medline/PubMed). Han är däremot miljöpartist och har tidigare varit styrelseledamot av Barnläkarföreningen. Huruvida detta är en jävssituation får andra bedöma, men det är knappast okomplicerat, särskilt inte med det upplägg som Socialstyrelsen valt, där det verkar som om Flodmark själv styr hela arbetet.</li>
<li>Socialstyrelsens representant Lars-Torsten Larsson har, under arbetets gång, uttalat sig positivt om "nya metoder", vilket är anmärkningsvärt.</li>
<li>Flodmark är under enorm press att på kort tid leverera ett dokument som är vetenskapligt korrekt inom ett område han av allt att döma inte behärskar på expertnivå (hans forskning är inriktad på barnfetma). Han är sannolikt både under kollegial press från sina vänner i BLF och politisk press från partivännerna i MP.</li>
</ul>
<br />
<br />
<div>
<br /></div>
<div>
Hur skall man lösa denna gordiska knut? </div>
<div>
<br /></div>
<div>
Jag misstänker att riktlinjerna kommer att fokusera på MR-metoder, det vill säga det som i dagligt tal kallas magnetröntgen. Man kommer att konkludera att dessa metoder är mer säkra (snävare konfidensintervall/osäkerhetsintervall) än de gamla, och därför skall användas i första hand. Man kan inte, rent vetenskapligt, helt bortse från de traditionella metoderna som förordas i alla internationella riktlinjer (inklusive Socialstyrelsens egna), men man kan rekommendera att MR blir "gold standard".</div>
<div>
<br /></div>
<div>
Blir inte Flodmarks åldersbestämningskritiska barnläkarkollegor ursinniga då? Nej, sannolikt inte, för det är omöjligt att MR-undersöka (tio)tusentals ensamkommande. Det finns en enorm kapacitetsbrist när det gäller MR i Sverige idag, långa väntetider, få scanners och få radiologer. Det finns ännu färre som kan göra åldersbedömning med hjälp av MR, om ens någon (?). Därför måste man först etablera några "centers of excellence" med certifierad utrustning och personal. Dessa måste utbildas och examineras, vilket kommer att ta minst ett år att genomföra, och man kommer hela tiden att behöva trängas med all annan MR-verksamhet i Sverige, tumörutredningar, MS-patienter, strokepatienter etc, så infrastrukturen kommer inte att vara på plats på flera år (återigen min spekulation). </div>
<div>
<br /></div>
<div>
På så sätt kommer hela åldersbedömningsfrågan i praktiken att läggas i malpåse. </div>
<div>
<br /></div>
<div>
Vad borde man då göra, givet att åldersbedömning via MR faktiskt har ett snävare konfidensintervall ("osäkerhetsintervall") än tand- och handledsröntgen? Man borde göra som i alla andra fall när man har en behandling eller undersökning som är lite sämre men mycket billigare än den allra bästa - man gör den billiga och tillgängliga undersökningen <i>i första hand. </i>Om resultatet är inkonklusivt går man vidare till den dyra undersökningen.</div>
<div>
<br /></div>
<div>
I praktiken skulle det innebära att man rekommenderade tand- och handledsröntgen som första undersökning, eftersom dessa kan utföras var som helst i Sverige utan någon väntetid att tala om. Om den undersöktes verkliga kronologiska ålder är 25, och dessa undersökningar visar att sannolikt intervall är (exempelvis) 21-28 blir osäkerhetsintervallets storlek <i>fullständigt irrelevant</i>. Även om "osäkerhetsspannet" är 7 år (istället för 1-2 som med MR) har omyndighet uteslutits med rimlig säkerhet, och utredningen kan därför avslutas. Om den undersökte istället är 20 och intervallet med traditionella undersökningar blir 16-22 har man <i>inte </i>uteslutit omyndighet, och då, men först då, borde MR bli aktuellt. </div>
<div>
<br /></div>
<div>
Jag hoppas att det är så SoS riktlinjer kommer att struktureras. Samtidigt är jag rädd för att det har gått alldeles för mycket politik i det här, och att vi om några år kommer att konstatera att det till slut bara bidde en tumme.</div>
<div>
<br /></div>
<div>
<br /></div>
<div>
Edit: Uppmärksamme twittraren Henrik Sundström har påpekat att intervallet 21-28 inte är ett reellt möjligt intervall. Skalorna som används "går i taket" innan dess, handledsröntgen (Greulich-Pyle) har ett max omkring 18-19 och Demirjian (tandröntgen) mellan 20 och 25. Det är helt korrekt, och enligt AGFAD:s rekommendationer använder man inte ens intervall längre, utan "minimiålder", dvs den lägsta ålder man med viss sannolikhet kan säga har uppnåtts.</div>
<div>
<br /></div>
</div>
Åsiktsfacithttp://www.blogger.com/profile/12686134186352736235noreply@blogger.com1tag:blogger.com,1999:blog-3018242977549066193.post-73128485790828727422016-04-02T10:20:00.003+02:002016-04-02T10:20:53.598+02:00Till åsiktskorridorens förnekare<div dir="ltr" style="text-align: left;" trbidi="on">
Det diskuteras ibland huruvida vi har eller i alla fall har haft en "åsiktskorridor" i Sverige, det vill säga ett fält av "godkända" åsikter som man inte får ifrågasätta. Straffet för misshaglig åsikt är enligt denna metafor misstänkliggörande och angrepp på sin person. Särskilt aktuellt har begreppet blivit i migrationsdebatten, där anhängare av begreppet ansett att all kritik mot vår generösa flyktingpolitik blivit behandlad som uttryck för rasism eller xenofobi. Förnekarna av åsiktskorridoren å sin sida menar att det inte finns någon korridor, och att andra sidan i debatten <i>helt enkelt inte klarar av att få saklig kritik och mothugg.</i><br />
<br />
Låt oss då testa huruvida denna hypotes underbyggs av empiri.<br />
<br />
Jag har försökt dra mig till minnes olika politiker eller offentliga tyckare, som under tiden fram till hösten 2015 uttryckte kritik mot att vi förde EU:s mest generösa migrationspolitik och/eller ville få upp "volymerna" på agendan. Det finns ett (litet) antal.<br />
<br />
Kan åsiktskorridorsförnekarna ge ett enda exempel på hur debatten med migrationspolitikens kritiker, fram till hösten 2015, förts i saklig ton, med fakta och statistik, utan misstänkliggöranden eller personangrepp? Vad jag kunnat se finns inga exempel på detta, men exemplen på personangrepp och offentliga tuktanden är legio.<br />
<br />
<br />
<br />
<br /></div>
Åsiktsfacithttp://www.blogger.com/profile/12686134186352736235noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3018242977549066193.post-89000811265772540412016-03-29T00:49:00.000+02:002016-04-02T09:52:55.192+02:00Vad Heberlein skulle ha skrivit<div dir="ltr" style="text-align: left;" trbidi="on">
De senaste 24 timmarna (eller så) på Twitter har åtminstone i mitt flöde präglats av diskussioner om Ann Heberleins GP-krönika <a href="https://www.gp.se/nyheter/ledare/gastkronikor/1.3037110-heberlein-vi-maste-tala-om-islam">"Vi måste tala om islam"</a>. Mycket av diskussionen har kommit att handla om Heberleins felaktiga läsning och citerande av en Europol-rapport.<br />
<br />
För den som missat det återgav Heberlein alltså "antal gripna" som "attacker". Det är naturligtvis både pinsamt att skriva fel och fel att extrapolera den markanta ökningen av antalet gripna till en slutsats om generellt ökad aktivitet, men jag undrar om kritikerna inte alltför tacksamt tagit felaktigheterna som intäkt för att avfärda hela krönikan.<br />
<br />
Om Heberlein istället hade låtit första stycket lyda så här:<br />
<br />
<blockquote class="tr_bq">
De senaste månaderna har två europeiska huvudstäder attackerats av jihadister, vars mål var att döda så många oskyldiga som möjligt. Europol skriver i sin rapport om terrorism från 2015 att antalet frihetsberövanden relaterade till religiös terror ökar markant, att terrorresornas omfattning saknar motstycke och att hemvändande "Syrienresenärer" utgör ett signifikant hot mot EU:s säkerhet. </blockquote>
<br />
... så hade innebörden varit <u>exakt densamma</u> och resten av krönikan hade i princip kunnat vara oförändrad. Hade då alla dessa twitterati diskuterat sakfrågan? Knappast.<br />
<br />
Vad menar hon då med att islam måste diskuteras, om det nu är jihadismen som är problemet? Jo, om vi tar det från början: Samtliga abrahamitiska religioner har problematiska skrifter. Bibeln, Koranen och Talmud är inte direkt böcker som kan ligga till grund för ett samhälle (eller egentligen ens ett uppförande) med respekt för jämlikhet, HBTQ-rättigheter, yttrandefrihet och andra saker som ligger de flesta av oss varmt om hjärtat. Åtminstone inte i oreviderat skick. Det här har kristna i Sverige överlag hanterat genom att späda ut Bibelns betydelse, från Luthers "enda rättesnöre" via "ett gudomligt inspirerat verk" till Svenska Kyrkans... Ja, hur de nu ser på Bibeln för tillfället (det senaste tycks faktiskt vara att <a href="https://www.svenskakyrkan.se/655093">"Bibeln är en stor samling böcker."</a>).<br />
<br />
Det finns flera indikationer på att denna resa inte kommit lika långt inom islam. Underligt vore väl annat, islam är 600 år yngre än kristendomen, och för 600 år sedan var kristendomen inte den där myspysiga kumbaya-religionen vi känner via KG Hammar och Antje Jackelén idag. Om något ligger väl islam bättre till rent tidsmässigt, men det är i ärlighetens namn svårt för mig att bedöma.<br />
<br />
Nedanstående figur om vad världens muslimer tycker kommer från Pew, och jag har norpat den av Ian Bremmer:<br />
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhMBT3XgPIq6mK2ykUHJSLd7s-hTwDgFi05xhBbU_R09i0rNsRJGUHHAOPwSgI5YY9rR3ka_7inCqRj5U6mNdg3NMRyjprVA-gGH9CbV30Q6umFD2vXPOmshp7RzOBRGY2nLeChlJuRZgr1/s1600/CeebACXWAAE0Qnp.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="320" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhMBT3XgPIq6mK2ykUHJSLd7s-hTwDgFi05xhBbU_R09i0rNsRJGUHHAOPwSgI5YY9rR3ka_7inCqRj5U6mNdg3NMRyjprVA-gGH9CbV30Q6umFD2vXPOmshp7RzOBRGY2nLeChlJuRZgr1/s320/CeebACXWAAE0Qnp.jpg" width="320" /></a></div>
<br />
Alltså, mer än 2/3 av världens muslimer vill ha sharia, hälften vill ha dödsstraff för äktenskapsbrott, var tredje anser att de som lämnar islam ska få dödsstraff etc. Knappast uppmuntrande. Men, kan man invända, detta är till stor del människor i fattiga och outvecklade länder, deras åsikter kommer att vara mer extrema än vad som är fallet för muslimer här i väst, och de kan på intet sätt jämföras med Svenska Kyrkan. Och det är en rimlig invändning. Det finns emellertid också en uppsjö undersökningar av hur muslimer i väst ser på sin tro, och de är sällan upplyftande läsning.<br />
<br />
En studie som <a href="https://www.dr.dk/NR/rdonlyres/2A053F15-C3EA-4A32-82DF-6EFB97F69314/1283022/Muslimunders%C3%B8gelse_endeligeresultaterformuslimeriD.pdf">genomfördes i Danmark av Capacent</a> för några år sedan rönte en del intresse, då den faktiskt visade att väldigt få muslimer i Danmark var anhängare av dödsstraff och barnaga (färre än icke-muslimer, enligt jämförbara undersökningar). Låter förstås positivt.<br />
<br />
Tyvärr visar den också att nästan hälften (44%) anser att homosexualitet är "Helt oacceptabelt" (sidan 9), endast 56% var direkta motståndare till att integrera sharia i dansk lag (sidan 23 (lagt ihop "oenig" och "helt oenig")), 34% var direkta motståndare till förbud mot att kritisera religion (sidan 24 (lagt ihop "oenig" och "helt oenig")), bara 66% tog helt avstånd från Al Qaida (sidan 37 (resten sympatiserade helt eller delvis, visste inte eller ville inte svara, vilket för mig är en rätt orimlig hållning till en grupp som Al Qaida...)). Således finns rätt starka konservativa strömningar och inte försumbara nivåer av sympati för jihadistiska grupper även i Danmark (och naturligtvis även i Sverige).<br />
<br />
Detta är naturligtvis bara en undersökning i mängden, men jag valde ut den just för att den faktiskt diskuterats i Sverige med en positiv twist (av Lena Sundström m.fl.). Mer oroande undersökningar finns också, framför allt från Storbritannien och Frankrike. Hur som helst, jag tror att min och Anns poäng framgår.<br />
<br />
Det är ingen dålig idé att ha ett sansat samtal om islam. Låt oss ha ett sådant samtal med respekt för, och medvetenhet om, varandras åsikter.<br />
<br />
Redigering 2/4: Bytte ut "markant" mot "signifikant" för att undvika upprepningar.</div>
Åsiktsfacithttp://www.blogger.com/profile/12686134186352736235noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3018242977549066193.post-59475839668712874402015-12-01T23:00:00.000+01:002017-06-12T14:01:30.762+02:00Åldersbedömningsdebattens kardinalfel<div dir="ltr" style="text-align: left;" trbidi="on">
Som tidigare nämnt är den nu pågående åldersbedömningsdebatten ett virrvarr av medicin, juridik, politik, etik och logistik. Lägg därtill ett stort mått av starka känslor och ännu starkare övertygelser, så får vi alla förutsättningar för komplett förvirring och uppskruvat stämningsläge.<br />
<br />
Efterhand som debattens vågor böljat tycker jag mig ha märkt ett visst mönster, där ett antal grundläggande missförstånd återkommer med stor regelbundenhet. Jag kallar dem i denna text, mycket blygsamt, för debattens 6 kardinalfel.<br />
<br />
Så här ser de ut:<br />
<br />
Kardinalfel 1: Att påstå att radiologiska åldersbedömningar syftar till att fastställa<i> exakt</i> ålder.<br />
<br />
<div>
Kardinalfel 2: Att påstå att enig medicinsk expertis dömer ut radiologisk åldersbedömning</div>
<div>
<br />
Kardinalfel 3: Att påstå att radiologisk åldersbedömning hittar alla 18-,19- eller 20-åringar</div>
<div>
<br />
Kardinalfel 4: Att påstå att kritik från företrädare för en professionell sammanslutning (exempelvis Barnläkarförbundet) är ett bevis för ovetenskaplighet<br />
<br />
Kardinalfel 5: Att underskatta motstånd inom andra områden än det medicinsk-vetenskapliga<br />
<br />
Kardinalfel 6: Att anta att användandet av radiologiska åldersbedömningar bara kan vara negativt för ensamkommande flyktingbarns chanser att få stanna i Sverige<br />
<blockquote class="tr_bq">
<div>
<br /></div>
</blockquote>
<br />
<br />
Kardinalfel 1:</div>
<blockquote class="tr_bq">
Att påstå att radiologiska åldersbedömningar syftar till att fastställa<i> exakt</i> ålder.</blockquote>
Som tidigare nämnt här på bloggen finns ett otal exempel på detta. (<a href="https://www.dropbox.com/s/59kimowx4rdtcjf/oppetbrev_hanifbali_151128.pdf?dl=0">Här är ett till aktuellt exempel, se sista stycket!</a>) Syftet är inte att bestämma huruvida en person är 17,8 eller 18,1 år gammal - detta ÄR inte möjligt, syftet är att bedöma sannolikheten för att personen är över/under 18. För en person nära 18 års ålder är risken att klassas fel naturligtvis större än för en 25-åring. Men 90% av alla "felbedömningar" är vuxna som bedöms som barn. Detta eftersom man naturligtvis väljer markörer för vuxen ålder som snarare tenderar att fria än att fälla. [OBS Detta stycke omarbetat eftersom man inte längre arbetar med åldersintervaller. 11/6-2017.]<br />
<br />
När motståndarna till dessa undersökningar säger "All vetenskap tyder på att det är omöjligt att exakt fastställa en persons ålder med röntgen" har de alltså helt rätt, men det ger inte någon som helst ledning om huruvida dessa metoder kan användas för att bedöma sannolikheten för att någon är 18 eller äldre.<br />
<br />
I ett inlägg på Jonas Anderssons Facebook-sida <a href="http://www.facebook.com/Humlannitton">skriver advokaten Mattias Skarelius</a> att Migrationsverket använder resultaten av enskilda radiologiska undersökningar som någon form av facit, dvs de betraktar endast den "mest sannolika" åldern som den faktiska åldern, utan att intressera sig för det sannolika intervallet. Om detta stämmer, och jag har för all del ingen anledning att misstro Skarelius, är det ett uppenbart missbruk av metoderna, i strid med internationella och nationella rekommendationer.<br />
<br />
Märk väl att det inte säger någonting om huruvida metoderna som sådana är vetenskapliga eller inte.<br />
<br />
<br />
Kardinalfel 2:<br />
<blockquote class="tr_bq">
Att påstå att enig medicinsk expertis dömer ut radiologisk åldersbedömning</blockquote>
Det finns ett antal debattörer i Sverige på det här området. Gregor Noll, Anders Hjern, Jonas Ludvigsson m fl. De har gemensamt att de inte på något sätt är experter inom radiologisk åldersbedömning. Det är en kompetens som barnläkare normalt inte har (så ej heller folkrättsjurister, nota bene!).<br />
<br />
Det är, enkelt uttryckt, Socialstyrelsen som bestämmer vad som är god vetenskap i Sverige. Socialstyrelsen har, tillsammans med Barnläkarföreningen, Tandläkarförbundet och Svensk Förening för Pediatrisk Radiologi, författat instruktioner för hur åldersbedömning ska göras, inklusive tand- och skelettröntgen. Formulären och instruktionerna <a href="http://www.socialstyrelsen.se/barnochfamilj/ensamkommandebarn">kan hämtas på Socialstyrelsens hemsida</a>.<br />
<br />
Om det är någon som, med detta i åtanke, undrar huruvida Socialstyrelsen betraktar radiologisk åldersbedömning som vetenskap eller pseudovetenskap vill jag be vederbörande leta fram andra exempel på värdelösa metoder där Socialstyrelsen gett ut instruktioner för hur de bör användas.<br />
<br />
Naturligtvis gör inte Socialstyrelsen instruktioner för hur man utför en undersökning om denna undersökning är ovetenskaplig, det faller nästan på sin egen orimlighet.<br />
<br />
Socialstyrelsen arbetar just nu på ett nytt underlag för dessa bedömningar och uppdaterade instruktioner. Jag har ingen insikt i den processen, och det är fullt möjligt att deras bedömning blir att kunskapsläget ändrats och att de radiologiska undersökningarna nu inte anses tillräckligt säkra för att kunna användas, och då bör en sådan rekommendation naturligtvis följas.<br />
<br />
Jag förstår bara inte på vilka vetenskapliga grunder de svenska debattörerna gör en annan bedömning än Socialstyrelsen och internationella (och inhemska) experter.<br />
<br />
<br />
Kardinalfel 3:<br />
<blockquote class="tr_bq">
Att påstå att radiologisk åldersbedömning hittar alla 18-, 19- eller 20-åringar</blockquote>
För att radiologisk åldersbedömning ska kunna göras på ett sätt som inte riskerar att klassa många minderåriga som över 18, måste säkerhetsmarginalerna vara väl tilltagna. Det får oerhört mycket större konsekvenser för den enskilde om man "fäller" en 17-åring än om man "friar" en 19-åring. Detta måste tas höjd för. Därför kommer man inte att kunna klassa de flesta 18- eller 19-åringar som myndiga, eftersom metoderna har en inbyggd tendens att fria hellre än att fälla. Ca 50% av 18- och 19-åringar frias av tandröntgen, till exempel. [OBS Se kommentar ovan]<br />
<br />
Som nämnt ovan är Migrationsverkets eventuella missbruk av dessa metoder inte ett argument för metodernas ovetenskaplighet.<br />
<br />
<br />
Kardinalfel 4:<br />
<blockquote class="tr_bq">
Att påstå att kritik från företrädare för en professionell sammanslutning (exempelvis Barnläkarförbundet) är ett bevis för ovetenskaplighet</blockquote>
Barnläkarföreningen är Svenska Läkaresällskapets sektion för pediatrik, dvs barns och ungdomars sjukdomar. Det är en organisation som, enligt stadgarna, ska främja kvalitet i barn- och ungdomssjukvården och tillvarata medlemmarnas fackliga intressen.<br />
<br />
Det är, med all respekt för det viktiga arbete de gör, inte den typen av förening som avgör vad som är vetenskap och beprövad erfarenhet i Sverige, det gör som sagt Socialstyrelsen. Däremot har personerna i denna förening naturligtvis specialkunskaper inom sina respektive områden. Till dessa specialområden hör emellertid inte radiologisk åldersbedömning, som typiskt är ett område för radiologer eller rättsodontologer.<br />
<br />
<br />
Kardinalfel 5:<br />
<blockquote class="tr_bq">
Att underskatta motstånd inom andra områden än det medicinsk-vetenskapliga</blockquote>
Vad menar jag med detta? Jo, som nämnt ovan är radiologiska åldersbedömningar komplex materia eftersom ämnet omfamnar medicin, juridik, politik, etik och inte minst logistik. När någon med emfas påstår att metoderna är ovetenskapliga och sedan inte kan ge exempel på studier som visar att metoderna inte fungerar som avsett finns det skäl att tro att motståndet egentligen motiveras av övertygelser som går bortom medicinen och vetenskapen.<br />
<br />
Exempelvis misstänker jag att många tycker att det är hemskt att utsätta ungdomar för en medicinsk undersökning som riskerar att försämra deras chanser att stanna i Sverige. (Etiskt motstånd.)<br />
<br />
Jag misstänker att det finns många som tycker att vi inte borde avvisa flyktingar till eländet i Afghanistan, oavsett om de är 18 eller inte. (Politiskt motstånd.)<br />
<br />
Jag misstänker att det finns många som, likt Skarelius ovan, upplever att Migrationsverket använder dessa metoder på ett sätt som inte är acceptabelt. (Juridiskt motstånd.)<br />
<br />
Jag misstänker att det finns många som tycker att landets sjukvård, radiologer och röntgenapparatur ska användas till annat än att bedöma åldern på unga, friska flyktingar. ("Logistiskt" motstånd.)<br />
<br />
Eftersom vi är människor tenderar vi att låta våra aversioner mot något på grund av ett specifikt skäl "spilla över" på andra skäl för att förstärka vår bakomliggande aversion. Det är förhållandevis ovanligt att någon som är politisk motståndare till dessa undersökningar erkänner att metoderna bygger på sund vetenskap, deras inneboende osäkerhet till trots. Det är likaledes ovanligt att någon som egentligen är politisk förespråkare för metoderna anser att de etiska eller juridiska problemen är så allvarliga att vi bör undvika att använda dem.<br />
<br />
En av anledningarna till att diskussionen blivit så förvirrad är, enligt min åsikt, att de olika kontrahenterna inte förmått hålla isär dessa argument. Politiska argument har blandats med vetenskapliga och etiska i en salig röra.<br />
<br />
<br />
Kardinalfel 6:<br />
<blockquote class="tr_bq">
Att anta att användandet av radiologiska åldersbedömningar bara kan vara negativt för ensamkommande flyktingbarns chanser att få stanna i Sverige</blockquote>
En klok Twitterdebattör (sådana finns!) frågade mig för ett tag sedan hur man skulle hantera det faktum att en minderårig som såg äldre ut rent statistiskt skulle kunna bli bedömd som varandes över 18 med radiologiska bedömningar, även om de görs lege artis. Det stämmer förstås att detta är en risk, även om risken är liten.<br />
<br />
Eftersom man får anta att de 13- eller 16-åringar som ser ut som att de inte <i>skulle kunna</i> vara under 18 (detta är en helt annan sak än vad det <i>spontana intrycket</i> av en persons ålder är) är tämligen få blir detta sannolikt ett begränsat problem. Även världens främste (?) kritiker av radiologisk åldersbedömning som Tim Cole (statistiker i London) medger att felen vid dessa bedömningar oftast är konservativa (<a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26133364">Cole, Ann Hum Biol 2015</a>), dvs det är långt vanligare att en 19-åring "frias" än att en 17-åring "fälls".<br />
<br />
Faktum är att man kan vända på resonemanget också. Med nuvarande process bedömer Migrationsverket ålder subjektivt, och vänder sedan på bevisbördan. Dvs en 16-åring som "ser ut som 20" bedöms som 20 år gammal, och får sedan den otacksamma uppgiften att bevisa att hen är under 18.<br />
<br />
Plötsligt blir de radiologiska åldersbedömningarna 16-åringens räddningsplanka! Även om inte alla 16-åringar kommer att frias (men mer än 95%) ger dessa undersökningar en mycket bättre chans att bli korrekt klassad som minderårig än Migrationsverkets subjektiva bedömningar.<br />
<br /></div>
Åsiktsfacithttp://www.blogger.com/profile/12686134186352736235noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3018242977549066193.post-46815529302460234462015-11-26T16:46:00.001+01:002015-11-29T18:38:28.034+01:00Åldersbedömningsdjungeln, part deux<div dir="ltr" style="text-align: left;" trbidi="on">
<div class="MsoNormal">
Gregor Noll, professor i folkrätt vid Lunds universitet, har
skrivit en lång text om medicinsk åldersbedömning: <a href="https://lup.lub.lu.se/search/publication/4914090">”Junk Science? Four`Arguments Against the Radiological Age Assessment of Unaccompanied Minors Seeking Asylum”</a>.
Det kanske är förvånande att en folkrättsprofessor talar med bukstöd i en
medicinsk fråga, men texten dyker ofta upp i debatten och används som argument
för att åldersbedömningar är ovetenskapliga och därför inte bör användas.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
Eftersom jag har sett texten nämnas så många gånger i uppskattande ordalag, och eftersom frågan fortfarande diskuteras bestämde jag mig för att skriva en samlad
kritik. Varning för lång och en smula teknisk läsning, men jag har gjort mitt
bästa för att uttrycka mig pedagogiskt så att även icke-insatta kan följa med.
Det är ganska intressant!<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
Först några avgränsningar:<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
Mitt mål är att undersöka om Noll har fog för sin anklagelse om pseudovetenskap. Jag tar här inte ställning till huruvida de aktuella
metoderna bör införas eller inte. Det är ett politiskt beslut. Däremot är jag
helt enig i premissen att det vore oklokt, faktiskt skandalöst, om ovetenskapliga
metoder sanktionerades av politiska beslut. Jag går heller inte in på Nolls juridiska
kritik mot metoderna, helt enkelt eftersom jag är medicinare och inte jurist.
Avsaknad av sakkunskap innebär inte per definition att man inte kan säga kloka
saker om ett område, men jag väljer här att lägga fokus på det område jag har någon som helst kunskap om, nämligen medicinsk-vetenskaplig metodik.
Det är emellertid tankeväckande att Noll går ut så hårt mot experter på andra
områden än hans eget och faktiskt anser sig ha kompetens att avgöra vad som är
god medicinsk vetenskap. Att experter på andra områden går ut och klagar på juridiken är
naturligtvis vanligt förekommande, men oftast sker detta under skydd av en
deklaration av okunskap. <o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
Nåväl, låt oss börja:<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
Nolls första argument är ”referensgruppsargumentet”. Radiologisk
åldersbedömning går till på så sätt att man bedömer patientens ben- eller
tandmognad på röntgenbilder, och med kunskap om vid vilken ålder vissa mognadsprocesser vanligtvis befinner sig i ett visst stadium kan man göra en bedömning av patientens ålder.
Detta är naturligtvis osäkert, eftersom det finns individuella skillnader. För
att ytterligare komplicera bilden finns etniska skillnader, olika
folkgrupper ”mognar” helt enkelt i genomsnitt vid olika tidpunkter. För att förbättra
precisionen i undersökningarna används därför ett referensmaterial som ska vara
så relevant som möjligt med tanke på patientens etnicitet. Märk väl att detta
är en fråga om <i>precision i svaret</i>, inte en fråga om huruvida undersökningen <i>kan genomföras </i>eller inte. Även individer
inom en ”etniskt korrekt” referensgrupp uppvisar individuella variationer, så
även om förekomst av en helt relevant referensgrupp gör säkerheten större betyder det inte att
undersökningen är värdelös om en helt relevant referensgrupp saknas. <o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
För att ta ett trivialt exempel:<o:p></o:p></div>
<br />
<div class="MsoNormal">
Jag försöker bedöma sannolikheten för att det blir
minusgrader i Norrköping imorgon. Till mitt förfogande har jag föregående
veckas temperaturer i Linköping, Söderköping, Katrineholm och Malmö. Min
bedömning hade naturligtvis varit säkrare om jag hade haft samma
temperaturinformation för Norrköping, men det innebär inte att jag inte kan
göra en hyfsad bedömning av sannolikheten för minusgrader i Norrköping även
utan denna information. Har det varit 25 grader i samtliga andra samhällen vet
jag att sannolikheten är nära noll, till exempel. Jag är också rimligt säker på att Söderköping och Linköping är mer relevanta för denna bedömning än Malmötemperaturerna. Däremot är det inte möjligt
att på ett ens någorlunda säkert sätt uttala sig om <i>exakt hur många grader</i> det blir i Norrköping, men det är inte i
första hand det de radiologiska undersökningarna av ensamkommande flyktingbarn
går ut på – och det är en ytterst viktig distinktion. Som vi ska se är jag inte säker på att Noll har förstått det.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiXwa9m420J0wndh1QLQaG3QAIu1x5sQXOAwc65n3ftGU6hXo6k_aaDtud7P4jJnRkEjQqhqknZRwCKeFAcZ3T_wMF-4rMv0fnevWADxDefL4W0MNTulMIaz3_60B_im84bjyWZB3LA_AEn/s1600/Noll1.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="369" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiXwa9m420J0wndh1QLQaG3QAIu1x5sQXOAwc65n3ftGU6hXo6k_aaDtud7P4jJnRkEjQqhqknZRwCKeFAcZ3T_wMF-4rMv0fnevWADxDefL4W0MNTulMIaz3_60B_im84bjyWZB3LA_AEn/s640/Noll1.png" width="640" /></a></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
Noll visar, med all respekt, tecken på bristande förståelse för medicinsk
vetenskap i denna passage, och jag tar upp det även om det egentligen inte
spelar någon roll för budskapet, inte som uttryck för skadeglädje, men som
exempel på vanskligheten i att uttala sig tvärsäkert utanför sitt expertområde:<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
Schmeling skriver att man i många studier (”numerous studies”) från
Afrika inte har lyckats bekräfta försökspersonernas ålder, dvs det
förmodade referensmaterialets faktiska ålder är osäkert. Schmeling skriver då att
de studier där detta är ett problem bör uteslutas från rättsmedicinskt
användande eftersom de är osäkra. Noll drar då, felaktigt, slutsatsen att Scheling
menar att <i>alla</i> studier från Afrika kan exkluderas (”if we exclude studies from Africa, we have no relevant reference
group”). Det är förstås möjligt att det inte finns några metodologiskt klanderfria studier på en afrikansk befolkning, men det följer inte av citatet, och kan mycket väl ha ändrats sedan 2006. Han har också fel när han skriver att användandet av andra
referensgrupper förutsätter <i>identisk
utveckling</i> mellan olika etniska grupper. Detta eftersom den ökade
osäkerheten avspeglas i ett större sannolikt åldersintervall (dvs om en
medicinsk bedömning hade gett ett 95% sannolikt intervall på 19-23 år MED en relevant
referensgrupp hade motsvarande resultat exempelvis kunnat vara 17-25 UTAN
relevant referensgrupp). Han har fel igen när han skriver att undersökningar
utan relevant referensgrupp är ”unscientific speculation” – som nämnt är det
bara mer osäkert. Att han sedan kröner stycket med slutklämmen ”It is as simple
as that” är måhända olyckligt, men icke desto mindre talande.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
Kapitlet som följer är i stor utsträckning en upprepning av
tidigare referensgruppsargument, men Noll har även dykt ned i den vetenskapliga
litteraturen i ämnet. Med syftet att visa att etniska skillnader är så uttalade att de omöjliggör åldersbedömning om etniskt relevant referensgrupp saknas åberopar han tre studier (Zafar,
Yan och Pechnikova) av alla som publicerats på detta ämne av forskare från hela
världen. men låt oss för all del ta en titt på dem i tur och ordning:<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<b>Zafar-studien:</b><o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjNC-lzcY2m3-o-ds0T8JhnDxLOcWGMy-RWE9_57e3LhoU0Pth1FmzQkOM1qIMl1z1MgITGyMiaI4DKABPBiZnp4i04CQjGne0QCFNpa3kUAA2Xy3-9XjN4S6XzKyV9c8o7lt0Pdj9wDUve/s1600/Noll3.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="202" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjNC-lzcY2m3-o-ds0T8JhnDxLOcWGMy-RWE9_57e3LhoU0Pth1FmzQkOM1qIMl1z1MgITGyMiaI4DKABPBiZnp4i04CQjGne0QCFNpa3kUAA2Xy3-9XjN4S6XzKyV9c8o7lt0Pdj9wDUve/s640/Noll3.png" width="640" /></a></div>
<br />
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
För att svara på Nolls retoriska fråga: Nej, eftersom inga
metoder ska användas isolerat. Man ska alltså inte BARA använda
handledsröntgenbedömning ad modum Greulich-Pyle, man ska, enligt gällande
riktlinjer, röntga <i>både</i> skelett och
tänder. Att Greulich-Pyle inte är tillräckligt bra ensamt säger alltså inte mer
(för att återanvända min väderanalogi) än att termometern inte är tillräcklig
som ensamt instrument för att kunna bedöma huruvida man kan duka ute på
midsommarafton – även nederbörd och vind måste beaktas innan man ställer fram
utemöblerna. Det innebär naturligtvis inte att termometern är värdelös.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
Till råga på allt, och detta är lite festligt, visar Zafarstudien
faktiskt att Greulich-Pyle <i>fungerar
alldeles utmärkt för åldersbedömningar när det gäller ”adolescents” (ungdomar
13-18 år) av manligt kön</i> – här var det ingen signifikant skillnad mellan
skelettålder och kronologisk ålder, med en genomsnittlig skillnad på drygt tre
månader! Som bekant är det just denna kategori som är relevant för den aktuella
frågan. Störst avvikelse observerades för pojkar 4-8 år, vilket torde sakna betydelse för utredning
av ensamkommande flyktingbarn där frågeställningen är huruvida de sannolikt är
över eller under 18 år gamla.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjhdSYNwq1Dw3ZtmGjWGMn4JiQv-vykwOtlAaQcq7Jyl574-zZzeIvZnExQsJaxiV0qssOs5SAwTEhRF-tMbX6TBJI-n4gRkN4krtH7pwVKuNMUSlSTXE4Henwj8FYwiWiYF442NGLQVu9j/s1600/AnAppraisalOfGreulich2.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="235" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjhdSYNwq1Dw3ZtmGjWGMn4JiQv-vykwOtlAaQcq7Jyl574-zZzeIvZnExQsJaxiV0qssOs5SAwTEhRF-tMbX6TBJI-n4gRkN4krtH7pwVKuNMUSlSTXE4Henwj8FYwiWiYF442NGLQVu9j/s640/AnAppraisalOfGreulich2.jpg" width="640" /></a></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<b>Yan-studien:</b><o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
Noll tar sedan upp en metaanalys av 26 studier som
utvärderar Demirjian-metoden för tandutveckling. <o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<o:p><br /></o:p></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhVe2Ms7VUlsOABYTGztXjuEmzvY0OZBhRlwX88RCzsTdtAdX1hHzl2jlfvVJ2RcaT2qN5ZguXHm5JvnPrQiDosG68imkDblZr_BRcIFL2dgXCs3MzGk1EJjeRqbA64ngh5lPDutItI6fPJ/s1600/Noll4.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="124" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhVe2Ms7VUlsOABYTGztXjuEmzvY0OZBhRlwX88RCzsTdtAdX1hHzl2jlfvVJ2RcaT2qN5ZguXHm5JvnPrQiDosG68imkDblZr_BRcIFL2dgXCs3MzGk1EJjeRqbA64ngh5lPDutItI6fPJ/s640/Noll4.png" width="640" /></a></div>
<div class="MsoNormal">
<o:p><br /></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
Även här visar det sig att skillnaderna, när man faktiskt
läser studien, generellt sett är mycket små. Det är dessutom så att pojkar med
asiatiskt ursprung skiljer sig <i>mindre </i>(åtminstone
numeriskt) från<i> </i>den
fransk-kanadensiska referensgruppen än pojkar med europeiskt/kaukasiskt
ursprung (0,28 vs 0,38 år). (Inte direkt något som ger stöd åt "referensgruppsargumentet".) </div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
För pojkar i de äldsta undersökta åldersintervallen 15-17 år befinns metoden
vara antingen mycket precis (15-16) eller <i>underskatta
</i>den kronologiska åldern (16-17 år; 1,66 års underskattning i genomsnitt)
(det ska dock sägas att det var mycket få individer (35) i den sistnämnda gruppen). En underskattning är förvisso en brist, men den verkar alltså till den undersöktes fördel i det här fallet.</div>
<div class="MsoNormal">
<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<b>Pechnikova-studien:</b><o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEglG1khuCdEahl2DXohYPO5Lbu-x0SBb13rWt-C0MCLfAtTBF-hFKjZIkXy3PaPM8MiqGiYz6t3nGLOvF9ky70_s9JSDjPAjB9SGy5ArxTY2OkpOJE-niO2PjRe8yQsd40JcV8yU-bUXyoN/s1600/Noll5-pechnikova.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="238" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEglG1khuCdEahl2DXohYPO5Lbu-x0SBb13rWt-C0MCLfAtTBF-hFKjZIkXy3PaPM8MiqGiYz6t3nGLOvF9ky70_s9JSDjPAjB9SGy5ArxTY2OkpOJE-niO2PjRe8yQsd40JcV8yU-bUXyoN/s640/Noll5-pechnikova.png" width="640" /></a></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhICTOP2AyXCQHGP4d2F4ylpLV21J9LOXKT9srFwglFXUsnN1LX5PPfvBFlUWZQoYareXgHFY7GVrdmZ3FxeNhiHc26s7Y1TvfH9YI_dge22aVE3_5XSbb4Wx6RDDz_6yOv6KR1r7PANhOr/s1600/Noll2.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="171" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhICTOP2AyXCQHGP4d2F4ylpLV21J9LOXKT9srFwglFXUsnN1LX5PPfvBFlUWZQoYareXgHFY7GVrdmZ3FxeNhiHc26s7Y1TvfH9YI_dge22aVE3_5XSbb4Wx6RDDz_6yOv6KR1r7PANhOr/s640/Noll2.png" width="640" /></a></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
Denna studie används alltså av Noll för att dra slutsatsen att
Greulich-Pyle-metoden är värdelös eftersom endast 17% av de undersökta får sin
ålder skattad inom 12 månader (dvs +/- 6 månader) från den korrekta åldern. Detta
resonemang visar med utsökt tydlighet att Noll inte förstår, eller inte låtsas
förstå, syftet med dessa bedömningar i det aktuella sammanhanget. Syftet är inte
i första hand att fastställa exakt ålder med radiologisk undersökning, syftet
är att bedöma <i>hur stor sannolikheten är
att den undersökte är under 18 år</i>! Pechnikovas fynd att 17% av de
uppskattade åldrarna ligger inom +/- 6 månader från patientens faktiska ålder stämmer för
övrigt alldeles utmärkt med Socialstyrelsens bedömning att ålder kan bedömas radiologiskt
inom ett intervall +/- 2-4 år med 95% sannolikhet. (Under förutsättning att
fördelningskurvan inte ser extremt avvikande ut, förstås.) <o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
Alltså: Noll bygger resonemanget om de radiologiska
metodernas undermålighet på en genomgång av tre studier. Inte bara har han feltolkat allihop,
eller i alla fall läst dem slarvigt. Han har dessutom överfört de resultat
han felaktigt utläst till ett sammanhang som är irrelevant för den aktuella frågeställningen. Och, om det
behöver påpekas, i det här sammanhanget blir två fel inte ett rätt.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
Noll fortsätter med en tankeväckande utläggning om fusk i
Österrike och etiska resonemang i Tyskland, som inte på något sätt utgör argument mot metodernas vetenskaplighet. </div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
Därefter kommer en förvisso intressant, om än spekulativ,
diskussion om huruvida trauma hos flyktingbarn kan leda till ökad osäkerhet i
de radiologiska undersökningarna. Detta är dåligt undersökt, och där får jag ge
Noll en poäng. Däremot har han fel när han säger att detta ignorerar ”an
important body of scientific knowledge” – det finns ju ingen sådan information (dvs
om hur de radiologiska metoderna påverkas av dessa traumata) att ta ställning
till, bara en mer eller mindre välgrundad misstanke om att de påverkas.</div>
<div class="MsoNormal">
<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
Efter detta följer en mycket läsvärd rättsfilosofisk diskussion,
innan Noll genom ett exempel en gång för alla avslöjar att han missförstått,
eller i alla fall inte drar sig för att sprida missförstånd om, hur dessa
radiologiska undersökningar ska användas:<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<o:p><br /></o:p></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgM6MGmsQfEi4gHcIBrgdYBIiubx9J61nZRhhYg_ZeeDVMF0-5fsFCn5axw7Up5B_h1sapKYhrKx2vnZP_y-LC4cRwLPbNseE1UYNoAt26qJvTf2GwkmoAZzG_5eKxYEAUjtPrsccDPtYhm/s1600/Noll+question.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="139" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgM6MGmsQfEi4gHcIBrgdYBIiubx9J61nZRhhYg_ZeeDVMF0-5fsFCn5axw7Up5B_h1sapKYhrKx2vnZP_y-LC4cRwLPbNseE1UYNoAt26qJvTf2GwkmoAZzG_5eKxYEAUjtPrsccDPtYhm/s640/Noll+question.png" width="640" /></a></div>
<div class="MsoNormal">
<o:p><br /></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
Det är alltså, som nämnt, inte i första hand tal om att de
radiologiska undersökningarna ska fastställa en ålder! Svaret som återges ovan är också ett talande exempel på varför man inte ska ta kapsågen med sig på
expeditioner långt bortom det egna expertisområdet. Att ange 95% sannolikhet
för en exakt ålder på det här sättet är nonsens, det handlar om ett sannolikt
intervall. Exempelvis: Den kronologiska åldern är med 95% sannolikhet i intervallet 18-24
år, eller 21+/-3 år. Det stämmer, som
Noll skriver, att en sammanfattande bedömning av "mest sannolik ålder" görs <i>i det samlade medicinska utlåtandet</i>, men
de radiologiska undersökningarna är bara 2 av 10 parametrar i detta samlade
utlåtande, där psykosocial bedömning, fysisk mognad etc också ingår.</div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
Resten av detta kapitel är intressant, och jag tycker att
fler borde läsa Nolls diskussion om hur rätten hanterar, och ofta överskattar ”expertutlåtanden”.
Denna beklagliga tendens är vanlig inom media, men för all del även inom
medicinen, där alltför många alltför ofta litar på överläkaren eller professorn
utan att gå till källorna.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
Min slutsats av denna granskning är att det är förvånande att Noll uttrycker sig så tvärsäkert utanför sitt kompetensområde. De studier han åberopar utgör inte bara inget stöd för hans tes, de motsäger den rent faktiskt, och han tycks inte ha förstått syftet med de radiologiska åldersbedömningarna. Om han är medveten om hur de ska användas och ändå väljer att formulera sig som han gör, vittnar det om en likgiltighet inför spridningen av missförstånd. Nolls text är intressant och lärorik (för mig) när han håller sig till juridiken, och där väcker han viktiga frågor om övertro till experter och det medikojuridiska gränslandet. Men i en eventuell diskussion om huruvida radiologiska åldersbedömningar är baserade på vetenskap eller inte tillför Noll ingenting.</div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
</div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</div>
Åsiktsfacithttp://www.blogger.com/profile/12686134186352736235noreply@blogger.com2tag:blogger.com,1999:blog-3018242977549066193.post-8062468701760126822015-11-17T08:40:00.002+01:002015-11-17T08:50:34.654+01:00Lögn, förbannad lögn och dålig faktakoll<div dir="ltr" style="text-align: left;" trbidi="on">
DN slog igår fast att <a href="http://www.dn.se/ekonomi/den-okade-invandringen-stimulerar-ekonomin/">den ökande invandringen stimulerar ekonomin</a>.<br />
<br />
Läser man själva artikeln framkommer dock att detta är osäkert om man talar om något annat mått än okorrigerad BNP, och att hur utvecklingen blir beror på hur väl vi klarar av att ordna förhållanden som möjliggör förvärvsarbete för en större andel än vad som varit fallet de senaste decennierna.<br />
<br />
I artikeln ges dock anledning till hopp. Se själva:<br />
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhqvNFhyphenhyphen2aSOCH7bTApVyAERmLZaI20qF7cRE8r33oNMJ3vZm26w76vJ5rllodt30o_ZTAR-dQiBz4VgP98-sZrYIH8Eq9TLbCYxTb9-AbWgRgYORu6BAsxF7qxyzMiK5IuoM-4INKmHvlN/s1600/Bild12.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="127" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhqvNFhyphenhyphen2aSOCH7bTApVyAERmLZaI20qF7cRE8r33oNMJ3vZm26w76vJ5rllodt30o_ZTAR-dQiBz4VgP98-sZrYIH8Eq9TLbCYxTb9-AbWgRgYORu6BAsxF7qxyzMiK5IuoM-4INKmHvlN/s400/Bild12.png" width="400" /></a></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
Detta låter förstås positivt. 75 procent i arbete, betalandes skatt efter blott fyra år! Det är sensationellt bra, med tanke på att vi först efter 7 år når upp i 50% i Sverige. Jag bestämde mig för att kolla upp detta.</div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
Källan var inte helt enkel att finna. Efter en stunds Googlande hittade jag dock följande <a href="http://www.oecd.org/migration/How-will-the-refugee-surge-affect-the-European-economy.pdf">OECD-rapport, från veckan innan mötet</a> - jag antar att det är denna DN hänvisar till. Här finns nämligen siffror som liknar DN:s uppgifter:</div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi8XZQESPN0VXLjoE7rIX141igR5IdhEQr8pmByIS3SxmV7C8nqb3u-BmC4Mx7S8bPL9xrmn09deKQEoTLTalQsdHeu2GXSHW8WDrXw_TFGUVvxW6xwUd1BXZE6vjLBTXMMz4DJlbqjzVQY/s1600/Bild+rapport+k%25C3%25A4lla.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="172" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi8XZQESPN0VXLjoE7rIX141igR5IdhEQr8pmByIS3SxmV7C8nqb3u-BmC4Mx7S8bPL9xrmn09deKQEoTLTalQsdHeu2GXSHW8WDrXw_TFGUVvxW6xwUd1BXZE6vjLBTXMMz4DJlbqjzVQY/s400/Bild+rapport+k%25C3%25A4lla.png" width="400" /></a></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
Alltså, inte 75% i arbete efter fyra år, utan 75% som inte längre uppbär socialbidrag. Inte riktigt samma sak. Låt oss gå till CIC-rapporten (Citizenship and Immigration Canda) och se om där finns statistik om hur många som faktiskt arbetar och betalar skatt:</div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgP_26USR6CatULo6zbWx-bhYFPoWX8uvsAtA2hUUCCEET-iMdihaq8D3RdS0c5tKfFuZLp8YKBO-OQVXTh5jRWvlnVOnH7uM0_zsYe_Mondz2Q-_Qd1jcD0p7Pn9JBKkEgACfLcLw8OU4J/s1600/Bild+rapport.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="281" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgP_26USR6CatULo6zbWx-bhYFPoWX8uvsAtA2hUUCCEET-iMdihaq8D3RdS0c5tKfFuZLp8YKBO-OQVXTh5jRWvlnVOnH7uM0_zsYe_Mondz2Q-_Qd1jcD0p7Pn9JBKkEgACfLcLw8OU4J/s640/Bild+rapport.png" width="640" /></a></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
Som framgår av bilden ovan är det alltså 51% som arbetar fyra år efter att de kommit till Kanada, inte 75% som DN påstår. Däremot är arbetslösheten 25%, vilket naturligtvis inte är samma sak som att 75% arbetar och betalar skatt.</div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
I genomsnitt hade de förvärvsarbetande en årlig inkomst på drygt $20,000, vilket är ca 50% av <a href="http://www.statcan.gc.ca/tables-tableaux/sum-som/l01/cst01/labor01a-eng.htm">genomsnittet i Kanada</a>. (Skillnader i kön obeaktade, annars blir skillnaden ännu större eftersom jag antagit genomsnittslön utifrån en 50-50-fördelning.)</div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
Det är möjligt att DN har andra källor som backar upp det de påstår, men är det inte rimligt att man gör det enkelt för läsarna att kontrollera själva? </div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
</div>
Åsiktsfacithttp://www.blogger.com/profile/12686134186352736235noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3018242977549066193.post-81108424143203921682015-11-10T18:27:00.002+01:002015-11-10T18:27:50.730+01:00Moderaternas migrationsutspel<div dir="ltr" style="text-align: left;" trbidi="on">
Så kom då ett migrationspolitiskt utspel från moderaterna, och till skillnad från MÖK2 är det en reell omsvängning. Kritiken har inte låtit vänta på sig.<br />
<div>
<br /></div>
<div>
Det finns ingen brist på debattörer som anklagar moderaterna för att försöka vinna tillbaka väljare från SD, och det är säkert inte osant. Man kan också tänka sig att m inte i första hand drivs av populism, utan att de genuint håller med stats-, finans-, utrikes- och justitieministern om att vi har en ohållbar situation, men att de däremot inte delar dessas obetvingliga optimism om att EU kommer att dyka upp som en vit riddare och rädda oss. Mer om det senare.</div>
<div>
<br /></div>
<div>
Är detta då ett steg mot införandet av ett fascistiskt styre, som förvånande många av de debattörer som fram till helt nyligen varnade oss för överdriven alarmism om flyktingsituationen gör gällande?</div>
<div>
<br /></div>
<div>
Näppeligen. Moderaternas förslag är tre till antalet. Sänkt EU-avgift (torde inte behöva motiveras), effektiviserad återvändandeprocess (de som inte har rätt till asyl ska återvända, något som inte heller borde vara kontroversiellt) och tillfälliga gränskontroller. De två första punkterna kan knappast tolkas som eftergift åt fascistiska strömningar, så låt oss fokusera på de tillfälliga gränskontrollerna.</div>
<div>
<br /></div>
<div>
Innebär tillfälliga gränskontroller i en akut kris att moderaterna ger efter för smygfascismen och överger sin vision om ett öppet samhälle? Innebar, för att dra en inte alltför avlägsen parallell, Hank Paulsons räddningsplan för USA:s bankväsende, med statliga ägarposter värda hundratals miljarder, att USA övergav kapitalismen? Endast för storkonsumenter av aluminiumfolie. Det är naturligtvis fullt möjligt att genom otur, inkompetens eller bådadera hamna i en situation där man kortsiktigt tvingas göra saker som går mot ens vilja och övertygelse. Det är inte med glädje moderaterna lägger de här förslagen, lika lite som Hank Paulson var glad över att tvingas be kongressen om 700 miljarder dollar för att rädda kapitalismen från dess superhjältars girighet. </div>
<div>
<br /></div>
<div>
Stefan Löfven var om inte snabb så i alla fall tydlig med att han inte är imponerad av förslaget. Han tycker inte att han har "hunnit diskutera" den här frågan med EU ännu, och han menar att vi måste hitta en gemensam EU-lösning. När jag ser framför mig hur Löfven upptäcker att det är lite motigt att övertyga övriga EU-länder om att hjälpa oss med våra problem kommer jag att tänka på det gamla pokerordspråket "If you can't spot the sucker at the table, it's you". Problemet för Löfven är förstås att <i>alla andra EU-länder tycker att de redan har en utmärkt lösning</i>: Tyskland och Sverige tar hand om flyktingarna! </div>
<div>
<br /></div>
<div>
Tyskland har nyligen signalerat ordentliga <a href="http://www.nytimes.com/2015/11/11/world/europe/afghans-arriving-in-germany-may-find-the-welcome-is-wearing-thin.html?_r=0">uppstramningar gentemot afghanska</a> och <a href="http://www.independent.co.uk/news/world/europe/refugee-crisis-angela-merkel-set-to-curb-germany-s-open-door-policy-a6727771.html">syriska flyktingar</a>, vilket knappast förbättrar Löfvens förhandlingsläge eftersom 1) det sannolikt leder till ökat antal flyktingar till Sverige och en än mer desperat situation och 2) alla som följer den svenska debatten känner till den inrikespolitiska situationen och vet att migrationsministern sagt att han <a href="http://www.svt.se/nyheter/inrikes/morgan-johansson-i-en-mening-finns-en-grans-for-vad-vi-klarar">inte kan se någon svensk lösning</a>. Kan man överhuvudtaget tänka sig en sämre utgångspunkt för att övertyga övriga EU-länder att "ta sitt ansvar" för flyktingströmmarna? Jo, det kan man. Man kan dessutom ha uppenbara problem med bristande integration, stora sociala problem och ett ökande utanförskap som gör förhandlingsparterna än mindre benägna att solidarisera sig - särskilt när de varnat för just detta i många år, som i Danmarks fall.</div>
<div>
<br /></div>
<div>
Låt oss konstatera, som det heter, att Löfven och hans fackförhandlarskills kommer att genomgå ett eldprov de kommande dagarna. För allas skull, låt oss hoppas att han klarar prövningen.</div>
<div>
<br /></div>
<div>
<br /></div>
<div>
</div>
</div>
Åsiktsfacithttp://www.blogger.com/profile/12686134186352736235noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3018242977549066193.post-594881036740901982015-11-09T13:40:00.000+01:002015-11-09T13:51:45.754+01:00Tino vs Sandro - en recension<div dir="ltr" style="text-align: left;" trbidi="on">
<div class="MsoNormal">
Det utlovades ett tungviktsmöte i gårdagkvällens Agenda;
ekonomerna Sandro Scocco och Tino Sanandaji skulle debattera migrationens effekter
på Sveriges ekonomi och välfärd.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
Debattörernas olika profil var tämligen tydlig. Sandro
Scocco är den mer slipade debattören, han var väl förberedd och fokuserade på
publiken snarare än sin motståndare. Tino Sanandaji hade, vad det verkar, förberett
sig för ett akademiskt meningsutbyte. Han verkade faktiskt inte riktigt förberedd
på att Scocco proaktivt skulle dra fram OECD-rapporten om migration och Finland
som argument för att vår nuvarande migrationssituation är hållbar och han verkade
också oförberedd på att Scocco skulle vara aggressiv nog att föra fram Ekberg som
stöd för denna tes. Detta blev tydligt när hans spontana reaktion var att skratta och skaka på huvudet. Även om man chockeras av vad en debattmotståndare gör i stridens hetta bör man försöka hålla fasaden uppe. Det är svårt för oinsatta att bedöma vem som har rätt, men det är lätt att bedöma om någon ger ett sympatiskt intryck eller inte. En debatt handlar mer om att vinna sympatierna än att vinna diskussionen.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
De två argumenten från Scocco är, för vad det nu är värt,
riktigt tunna. Det är inte utan att man misstänker att han är medveten om det tokiga i att antyda att vi kan dra
slutsatser om den nuvarande situationen (med 10000 asylsökande i veckan) med
hänvisning till historiska studier på långt mindre flyktingströmmar, eller att
Finland som tagit emot långt färre ändå har en ekonomi med många låglönejobb.
Det verkar också vara sant, som Sanandaji sade, att <a href="http://www.tino.us/2015/11/debatt-mot-sandro-scocco-i-agenda-och-jan-ekbergs-mail/">Ekberg skickat ett mail med omfattande metodkritik</a> (om det kvalar in för en ”sågning” ska jag inte bedöma)
till både Scocco och Sanandaji. Även om Sanandaji tog upp detta, blev hans
förklaringar tekniska, och det finns inget sätt för tittarna att omedelbart bedöma
huruvida Ekberg håller med Scocco eller inte.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
Givet att debatten var så kort och att utrymmet för
djupdykningar i data var icke-befintligt var det emellertid helt rätt strategi av Scocco
att åberopa studier och auktoriteter och påstå att de styrker hans tes, för att
försöka tvinga Sanandaji på defensiven och få honom att trassla in sig i vetenskapliga
resonemang som moderatorn av hänsyn till tid och publik måste ingripa mot. Det
lyckades bara delvis, men visar vikten av att man inför en debatt inte bara
förbereder sig för motståndaren, utan också för motståndarens förberedelser.
Hade Sanandaji varit förberedd på att Scocco skulle åberopa Ekberg hade det varit elegant att fiska upp utskrifter av mailkorrespondensen. ”Mycket märkligt att du
använder Jan Ekberg som stöd för ditt argument, med tanke på att han skickade
det här mailet till oss båda, där han skriver…” Även om detta inte hade
förändrat något i sak och det inte hade funnits tid att diskutera det i detalj, hade det
blivit uppenbart för alla tittare att Scocco försökt sig på en bluff och blivit synad. Som det
såg ut nu var det omöjligt att bedöma.<o:p></o:p></div>
<br />
<div class="MsoNormal">
Hur som helst en intressant debatt, det var synd att de inte
hade längre tid till sitt förfogande och att de inte tilläts gå lite djupare i datan. Jag tror att publiken hade klarat det.<o:p></o:p></div>
</div>
Åsiktsfacithttp://www.blogger.com/profile/12686134186352736235noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3018242977549066193.post-17878465154708835612015-11-05T13:50:00.002+01:002015-11-05T14:04:21.477+01:00Åldersbedömningsdjungeln<div dir="ltr" style="text-align: left;" trbidi="on">
<br />
I diskussionen om åldersbedömning av ensamkommande flyktingbarn förekommer en rad missförstånd, sannolikt för att diskussionen hela tiden rör sig i gränslandet mellan politik, juridik och medicin. Och det är sannerligen inte okomplicerat. <a href="http://www.aftonbladet.se/ledare/ledarkronika/anderslindberg/article21703252.ab">Direkt pinsamt blir det när Sveriges mest lästa tidning </a>går ut och kallar åldersbedömning för "ovetenskapligt trams" och drar paralleller till vaccinskeptiker.<br />
<br />
Jag tänkte här ge min syn på de mest vanligt förekommande missförstånden, på båda sidor av debatten:<br />
<br />
<i>1) "Medicinsk åldersbedömning (med röntgen) är exakt, objektiv och tillförlitlig."</i><br />
<br />
Precis som med alla andra medicinska tester och ingrepp finns felkällor oavsett metod. Utvecklingen av tänder, skelett mm sker dock någorlunda förutsägbart, och genom att analysera detta kan man säga <i>inom vilket intervall </i>en persons ålder ligger med <i>en viss grad av sannolikhet</i>. Om man sätter upp en hög sannolikhetströskel (exempelvis 95-99%) får man ett bredare sannolikt åldersintervall, och vice versa. Men det är omöjligt att säga 100% säkert hur gammal en person är med dessa metoder. <a href="https://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/18780/2012-6-54.pdf">Socialstyrelsen anger ett felintervall på +/- 2-4 år.</a> Detta betyder alltså att en ålder kan uppskattas med rimlig säkerhet i ett intervall mellan 4 och 8 år. 19-27, 17-21, 18-23 etc, beroende på bakgrundsinformation (mer om detta nedan).<br />
<br />
Detta får förstås till följd att man måste acceptera en viss risk för felsvar, vilket gäller för <i>alla</i> medicinska tester och utredningar. Socialstyrelsen rekommenderar minst 95% säkerhet. Vi kan förstås fundera över om detta är "ovetenskapligt trams", men konstaterar att det är en risk som i andra sammanhang betraktas som rimlig. Man kan argumentera för att ingen risk kan accepteras, men i andra vågskålen har vi ett system där ändliga resurser ska - och måste - läggas på dem som verkligen behöver dem. Därför bör vi försöka säkerställa 25-åringar inte tar upp platser på hem avsedda för hjälpbehövande 15-åringar.<br />
<br />
<i>2) "Utan "referens" kan testerna inte användas, och det finns inga referensmaterial för Afghanistan, Syrien, Eritrea, Somalia mm. Därför är testerna helt värdelösa för barn från dessa länder."</i><br />
<br />
Det stämmer att det finns etniska skillnader i när ben och tänder mognar, och att experter på området därför rekommenderar att man använder det mest tillämpliga referensmaterialet. Det betyder dock inte att metoderna inte <i>kan </i>användas om perfekt referensmaterial saknas, det betyder bara att osäkerheten blir större, vilket naturligtvis ska tas i beaktande när man gör sin slutliga bedömning (som förstås ska bygga på mer än bara radiologiska undersökningar!).<br />
<br />
Kravet på referensmaterial kan också dras till sin spets med olika etniska grupper från ett visst land (vad är det till exempel som säger att hazarer inte kan skilja sig från pashtuner eller tadzjiker även om alla kommer från Afghanistan?) och olika stammar av samma etnicitet (<a href="https://en.wikipedia.org/wiki/List_of_Hazara_tribes">se exempelvis denna icke uttömmande lista</a> på olika hazarstammar). Det kan naturligtvis finnas skillnader mellan stammarna också, men poängen är att skillnaderna mellan alla de folkslag som undersökts är relativt små. Skillnaderna varierar beroende på om man bedömer skelettmognad eller tandmognad, men sammantaget omöjliggör de inte på något sätt en konservativ bedömning så som Socialstyrelsen rekommenderar.<br />
<br />
<i>3) "Ålderstesterna är viktiga för att avhjälpa det pressade läge Sverige befinner sig i"</i><br />
<br />
Av punkt 1 och 2 följer att många 18-, 19- och 20-åringar kommer att "frias", dvs att undersökningarna inte med tillräcklig säkerhet kan utesluta att personen är 17. Så måste det naturligtvis vara. Eftersom det i nuläget kommer ca 2000 ensamkommande barn i veckan - 100000 på årsbasis - och endast en viss andel av dessa är över 18, en viss andel av dessa i sin tur så pass mycket över 18 att det kan visas med rimlig säkerhet kommer det inte att vara en särskilt stor andel som kan bevisas vara över 18 även om man börjar med frikostigt testande. Även om det skulle vara så många som hälften (siffran tagen HELT ur luften, det är sannolikt mycket färre) har vi fortfarande ett extremt pressat läge, särskilt med tanke på hur få det är som återvänder efter avslag. Och märk väl att frågan om asyl är separat från åldersfrågan. Många av de ensamkommande barnen uppfyller sannolikt kriterierna för skyddsbehov som gör att de kvalificerar sig för asyl även som vuxna enligt nuvarande regelverk och praxis. (Ska skynda mig att tillstå att jag inte är särskilt insatt i hur dessa ärenden bedöms.)<br />
<br />
Man kan argumentera för att det faktum att det tills nyligen varit känt att Sverige inte ålderstestar bidragit till att vi just nu får en oproportionerligt stor andel av alla ensamkommande flyktingbarn som kommer till Europa. Det är inte helt enkelt att motbevisa ett sådant påstående, men även om vi inför ålderstestning framstår Sverige som relativt generöst bland Europas länder. Slutsatsen att ålderstestning inte är en tillräcklig åtgärd för att vända de trender vi nu ser är ändå rimlig.<br />
<br />
Dessutom har Migrationsverket nyligen vänt på bevisbördan när det gäller åldersbedömning. Istället för att endast gå på den sökandes uppgifter gör <a href="http://www.migrationsverket.se/Privatpersoner/Skydd-och-asyl-i-Sverige/For-dig-som-ar-barn-och-har-sokt-asyl/Utan-foraldrar/Asylansokan/Aldersbedomning.html">Migrationsverket en egen bedömning</a> efter samtal med den sökande, och om den sökande anser sig felaktigt bedömd är det upp till den sökande att göra sin ålder trolig. Det gör att diskussionen om huruvida man ska införa ålderstestning eller inte tappar mycket av sin relevans.<br />
<br />
<i>4) "Den medicinska expertisen avfärdar ålderstesterna som otillförlitliga"</i><br />
<br />
Detta hör man ofta, och i princip undantagslöst hänvisas till svenska Barnläkarföreningen, som gjort ett antal uttalanden som uppmärksammats av många, samt feltolkats och felciteras av nästan lika många.<br />
<br />
Det <a href="http://www.barnlakarforeningen.se/wp-content/uploads/2014/05/Instruktion_Barnmedicinsk-aldersbedomning-BLF_140116.pdf">Barnläkarföreningen faktiskt skriver är följande</a>:<br />
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh2cx5tX1hIU5r9Jt06C_9Xv_GE39TlkSSShpD_1P8qTXdPsZqp1m0S20mTqfrDjPRkRrLbFmJpM0eryC3_xw2TCIHV8viFbhTI09CxceahYjXHweCZMC9Y9sQrXdJO_9aimmXA3BqA9AoX/s1600/Slide1.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="360" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh2cx5tX1hIU5r9Jt06C_9Xv_GE39TlkSSShpD_1P8qTXdPsZqp1m0S20mTqfrDjPRkRrLbFmJpM0eryC3_xw2TCIHV8viFbhTI09CxceahYjXHweCZMC9Y9sQrXdJO_9aimmXA3BqA9AoX/s640/Slide1.jpg" width="640" /></a><span style="text-align: left;"></span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
Detta är första sidan i rapporten. <u>Första sidan</u>!</div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
Barnläkarföreningen anser alltså att dessa undersökningar <u>ska göras om det inte är uppenbart överflödigt</u>! På något sätt har detta uttalande, genom den svenska debattens lekmäns perversa visklek, transmogriffats om till att Barnläkarföreningen "dömer ut" ålderstestning! </div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
Barnläkarföreningen vänder sig dock mot att dessa undersökningar får en framskjuten plats jämfört med den psykosociala bedömningen. Det finns, som diskuterat ovan, tyvärr en stor övertro till vad dessa "objektiva" undersökningar kan tillföra. Barnläkarföreningen har naturligtvis helt rätt i att det finns en fara i att icke-experter övertolkar resultat och felbedömer barn som vuxna. Säkert är fler än Lars Almroth också <a href="http://www.etc.se/nyheter/lakaren-vi-vill-inte-bli-migrationsverkets-alibi">rädda för att användas som alibi av Migrationsverket.</a> Det betyder INTE att Barnläkarföreningen avfärdar undersökningsmetoderna som ovetenskapliga - de säger tvärtom att de ska göras (om de inte är "uppenbart överflödiga")!</div>
<br />
(På tal om icke-experter är professorerna Ascher och Hjern mycket framträdande i denna debatt, och marknadsförs av många sekundärdebattörer som experter på området. De har emellertid inte publicerat någon egen forskning på detta område (åtminstone inte enligt PubMed), och det är svårt att förstå varför dessa professorer skulle väga tyngre än <a href="http://www.svd.se/aldersbedomning-ar-battre-an-gissningar">exempelvis en riktig expert inom rättsodontologi</a>.)<br />
<br />
Det är en fullständig gåta att denna debatt har tillåtits spåra ur som med Aftonbladet-exemplet ovan. Hade skränfockarna bemödat sig om att läsa (eller i alla fall ÖPPNA) de dokument de slår varandra i huvudet med hade vi sluppit de värsta avarterna och förhoppningsvis kommit närmare en konstruktiv lösning.<br />
<br />
Det blir intressant att se om Migrationsverkets nya praxis bidrar till en förändring av läget.<br />
<br />
<br /></div>
Åsiktsfacithttp://www.blogger.com/profile/12686134186352736235noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3018242977549066193.post-55481861215630298732015-10-29T09:09:00.002+01:002015-10-29T09:09:40.535+01:00Varför Alice har fel om asylboendena<div dir="ltr" style="text-align: left;" trbidi="on">
<div class="MsoNormal">
I förrgår <a href="http://www.svt.se/nyheter/inrikes/greider-det-sticker-i-ogonen">debatterade Göran Greider och Alice Teodorescu</a> det
rimliga i den privata asylboendemarknaden. <o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
Som huvudargument för att den nuvarande ordningen (med
privata aktörer som hyr in boplatser från hotell- och vandrarhemsägare, nedlagda
kursgårdar med mera och sedan erbjuder dem till Migrationsverket för skyhöga priser)
är rimlig anförde Teodorescu att det är bättre att privata aktörer tar sig an
detta uppdrag än att staten gör det, eftersom staten inte ska behöva stå med
risken om förhållandena ändras (dvs flyktingströmmen minskar). Då skulle staten
stå där med boenden och anställda som måste avvecklas respektive avskedas.<o:p></o:p></div>
<br />
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
Problemet med detta argument är att det bygger på vad jag
tycker verkar vara en dålig förståelse för hur Bert Karlsson et consortes
fungerar. De vet naturligtvis att de sitter på ett guldägg, men att det inte
kommer att vara för evigt. De vet att politiska beslut kan ändra ”kundflödet”
över en natt. Därför bygger de som alla någorlunda slipade affärspersoner in risken
för ändrade förhållanden i sin prissättning, precis som bankerna gör när de
erbjuder bundna bolåneräntor. </div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
Om man tror att staten sparar pengar på att leja
ut denna verksamhet begår man två fel samtidigt; man överskattar statens förmåga
att identifiera en bra affär och underskattar Bert Karlssons förmåga att göra
detsamma.<o:p></o:p></div>
</div>
Åsiktsfacithttp://www.blogger.com/profile/12686134186352736235noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3018242977549066193.post-72549556307100236062015-10-13T15:38:00.005+02:002015-10-13T15:38:52.981+02:00Skuggboxning i migrationsfrågan<div dir="ltr" style="text-align: left;" trbidi="on">
<div class="MsoNormal">
De senaste dagarna har det skett en monumental omsvängning i
den svenska migrationsdebatten. För bara ett par veckor sedan var de vanligaste
argumenten för en generös migrationspolitik </div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
</div>
<ol style="text-align: left;">
<li>att vi tar emot en oändligt
liten andel av världens flyktingar (en ”rännil”);</li>
<li>att vi är ett rikt land med
välutbyggd infrastruktur för att ta hand om flyktingar; </li>
<li>att vi tjänar på
migrationen på grund av vår låga nativitet. </li>
</ol>
<br />
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
Avfyrandet av dessa argument
kröntes nästan undantagslöst med en anklagelse om fiske i grumliga vatten, dolda
sympatier med SD eller öppna anklagelser om rasism.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
Exemplen på argumentationen är legio. Låt mig bara nämna
Hans Roslings bejublade framträdande på Hela Sverige Skramlar-galan.
Flyktingkrisen reducerades där genom Roslings omvittnade pedagogiska förmåga
till en bagatell – vem, utom de rent omänskliga eller de ondskefulla, kan säga
nej till några få nödlidande personer?<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
Med de senaste veckornas utveckling och ett närmast
okontrollerat flöde av nödställda över Sveriges gränser, rop på hjälp från
Sveriges kommuner och frivilligorganisationer har de tre argumenten ovan
förlorat lite av sin tyngd. Det är helt enkelt för uppenbart att mottagandet
inte fungerar. Plötsligt kallar regeringen och Migrationsverket till krismöte,
där man berättar att tältläger kan bli framtidens melodi för asylsökande.
Norbergs kommun <a href="http://sverigesradio.se/sida/artikel.aspx?programid=112&artikel=6276319">öppnade för undervisning utomhus</a> – med vintern för dörren.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
Förutom att det är uppenbart att vi har stora problem med
att lösa denna migrations- och efterföljande integrationskris är det också
uppenbart att det finns ett gigantiskt pedagogiskt problem. Från att problemen som
mest var krusningar på vattenytan hamnade vi inom loppet av några dagar i en
perfekt storm. Alla de problem som förnekats och minimerats under flera år har
i en handvändning fått orkanstyrka. Tisdag: Problemets omfattning kunde liknas
vid några personer i Globen; lördag: Krismöte med regering och
Migrationsverket. Rännilarna har flutit samman till en flod. Hur ska man kunna
förklara detta? Morgan Johansson försökte inte ens, han försökte få det till
att dessa problem var omöjliga att förutsäga. Fler vildhussar har uttalat sig i
liknande riktning. <o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
Aftonbladet med flera har delvis anpassat sig. De tillstår
nu att vi förvisso har problem med migration och integration, men att <a href="http://www.aftonbladet.se/ledare/ledarkronika/karinpettersson/article21572369.ab">de åtgärder som diskuteras och föreslås är ineffektiva</a>. De tycks inte längre fokusera
på att vi ska öppna fler lagliga vägar, utfärda humanitära visa och andra åtgärder som
tidigare varit i ropet, de förefaller nu ha övergått till en kombination av
förnekelse och defaitism – ”problemet är kraftigt överdrivet, och även om det
inte vore det hade vi inte kunnat göra något åt det för alla förslag som kommer
är ineffektiva, och dessutom är problemet ändå kraftigt överdrivet”. Det är
oklart vart denna absurda argumentatoriska skuggboxning skall leda. Några
lösningsförslag annat än en önskan om ”seriös debatt” serveras inte. Detta är
inget annat än fräckt, med tanke på att Aftonbladet har tillbringat de senaste
åren med att slunga ut misstänkliggöranden av och anklagelser mot alla som framfört
hovsamma önskemål om just en sådan debatt.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
Naturligtvis har jag ingen aning om hur vi skall lösa den
nuvarande krisen. Vi måste gemensamt reda ut vilken riktning vi vill att Sverige skall
gå. Antingen axlar vi rollen som humanitär stormakt och tar emot alla vi kan, offrar stora delar av vår bekvämlighet och välfärd och öppnar för utomhusundervisning, tältläger, skattehöjningar
med mera, eller så går vi på SD:s linje och stänger (mer eller mindre) gränserna.
Ett tredje alternativ, och sannolikt det mest önskvärda, är naturligtvis någon form av mellanväg. Tiden för floskulösa rökridåer
om att vi ska ”fördela ansvaret i Europa”, ha ”ordning och reda” etc är sedan
länge förbi. Oavsett vad vi väljer ska beslutet vara brett demokratiskt förankrat,
för det kommer att innebära ett historiskt vägskäl för hela landet. <o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<br />
<div class="MsoNormal">
Det kanske rentav bör bli en folkomröstning?<o:p></o:p></div>
</div>
Åsiktsfacithttp://www.blogger.com/profile/12686134186352736235noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3018242977549066193.post-74697975874216475232015-09-22T17:41:00.002+02:002015-09-22T17:41:26.009+02:00#backa,TV4<div dir="ltr" style="text-align: left;" trbidi="on">
<div class="MsoNormal">
Den
uppmärksammade affären om rapparen, TV4 och en PT från Grums har knappast gått
någon förbi, men jag tycker att den kan sammanfattas som följer: TV4 gjorde sig
av med Louise Andersson Bodin som träningsrådgivare efter dennes YouTube-film
där hon argumenterar för varför n-ordet inte ska uppfattas som kränkande, men man
agerade inte förrän efter att Adam Tensta protesterat genom att lämna en
intervju i direktsändning. I svallvågorna som följdes utsattes samtliga parter
för ett ymnigt flöde av näthat signerat allehanda pappskallar, troll och
foliehattar.</div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<span lang="SV" style="mso-ansi-language: SV;">Anledningen till
att jag tar upp denna fallstudie i senkomna och yrvakna (över-)reaktioner är
förstås att TV4 trots denna uppmärksammade affär inte har några problem med att
städsla en öppen antisemit i sina program, med motiveringen att denne sägs vara
en framstående rappare som inte bör beläggas med munkavle. Det är för mig omöjligt
att förstå varför antisemitism ses som irrelevant för en rappare med antisemitiska
budskap, men rasism ses som relevant för en personlig tränare.<o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<span lang="SV" style="mso-ansi-language: SV;">När det
gäller Louse Andersson Bodin och Dani M finns för övrigt en avgörande skillnad när det
gäller deras respektive övertramp. Det är inte särskilt meningsfullt att tala
om rasism om det inte finns någon ringaktning inblandad. Att påstå att ett
visst ord inte är nedsättande trots att många uppfattar det som nedsättande kan
också vara uttryck för okunskap. Det är naturligtvis mycket värre att använda
nedsättande språk om man gör det i syfte att kränka. Om man gör det av okunskap
och ändrar sitt beteende efter att ny information har tillkommit är det, i mitt
tycke, inte rimligt att prata om rasism – med en brasklapp som jag lånar av
Johannes Anyuru. Han menar, lätt förenklat, att man kan hävda att det är så
etablerat att n-ordet är kränkande att det i sig är en kränkning att inte veta
det. Han har absolut en poäng med detta ”likgiltighetsuppsåt”. </span></div>
<div class="MsoNormal">
<span lang="SV" style="mso-ansi-language: SV;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal">
<span lang="SV" style="mso-ansi-language: SV;">Jag menar dock
att det måste ställas i relation till vad en sagesperson kan förväntas veta,
givet hans eller hennes kunskaper och engagemang i frågan. Med Louise Andersson
Bodins framträdanden på YouTube är det rätt uppenbart att det här är
en person som inte har ägnat dessa frågor särskilt mycket tankekraft. Lika
uppenbart är det att hon inte haft något ont uppsåt. Lika uppenbart är det att
hon vet bättre nu.<o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<span lang="SV" style="mso-ansi-language: SV;">Men vad har Dani
M och TV4 lärt sig? Ingenting, vad det verkar, annat än att Dani M raderat lite
inlägg på sociala medier. Hans åsikter verkar vara oförändrade. Jag kan inte se
annat än att TV4 måste backa från att använda honom.<o:p></o:p></span></div>
<!--[if gte mso 9]><xml>
<o:OfficeDocumentSettings>
<o:AllowPNG/>
<o:PixelsPerInch>96</o:PixelsPerInch>
</o:OfficeDocumentSettings>
</xml><![endif]-->
<!--[if gte mso 9]><xml>
<w:WordDocument>
<w:View>Normal</w:View>
<w:Zoom>0</w:Zoom>
<w:TrackMoves/>
<w:TrackFormatting/>
<w:PunctuationKerning/>
<w:ValidateAgainstSchemas/>
<w:SaveIfXMLInvalid>false</w:SaveIfXMLInvalid>
<w:IgnoreMixedContent>false</w:IgnoreMixedContent>
<w:AlwaysShowPlaceholderText>false</w:AlwaysShowPlaceholderText>
<w:DoNotPromoteQF/>
<w:LidThemeOther>EN-US</w:LidThemeOther>
<w:LidThemeAsian>X-NONE</w:LidThemeAsian>
<w:LidThemeComplexScript>X-NONE</w:LidThemeComplexScript>
<w:Compatibility>
<w:BreakWrappedTables/>
<w:SnapToGridInCell/>
<w:WrapTextWithPunct/>
<w:UseAsianBreakRules/>
<w:DontGrowAutofit/>
<w:SplitPgBreakAndParaMark/>
<w:EnableOpenTypeKerning/>
<w:DontFlipMirrorIndents/>
<w:OverrideTableStyleHps/>
</w:Compatibility>
<m:mathPr>
<m:mathFont m:val="Cambria Math"/>
<m:brkBin m:val="before"/>
<m:brkBinSub m:val="--"/>
<m:smallFrac m:val="off"/>
<m:dispDef/>
<m:lMargin m:val="0"/>
<m:rMargin m:val="0"/>
<m:defJc m:val="centerGroup"/>
<m:wrapIndent m:val="1440"/>
<m:intLim m:val="subSup"/>
<m:naryLim m:val="undOvr"/>
</m:mathPr></w:WordDocument>
</xml><![endif]--><!--[if gte mso 9]><xml>
<w:LatentStyles DefLockedState="false" DefUnhideWhenUsed="false"
DefSemiHidden="false" DefQFormat="false" DefPriority="99"
LatentStyleCount="380">
<w:LsdException Locked="false" Priority="0" QFormat="true" Name="Normal"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="9" SemiHidden="true"
UnhideWhenUsed="true" QFormat="true" Name="heading 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="9" SemiHidden="true"
UnhideWhenUsed="true" QFormat="true" Name="heading 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="9" SemiHidden="true"
UnhideWhenUsed="true" QFormat="true" Name="heading 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="9" SemiHidden="true"
UnhideWhenUsed="true" QFormat="true" Name="heading 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="9" SemiHidden="true"
UnhideWhenUsed="true" QFormat="true" Name="heading 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="9" SemiHidden="true"
UnhideWhenUsed="true" QFormat="true" Name="heading 7"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="9" SemiHidden="true"
UnhideWhenUsed="true" QFormat="true" Name="heading 8"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="9" SemiHidden="true"
UnhideWhenUsed="true" QFormat="true" Name="heading 9"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="index 1"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="index 2"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="index 3"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="index 4"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="index 5"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="index 6"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="index 7"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="index 8"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="index 9"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="39" SemiHidden="true"
UnhideWhenUsed="true" Name="toc 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="39" SemiHidden="true"
UnhideWhenUsed="true" Name="toc 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="39" SemiHidden="true"
UnhideWhenUsed="true" Name="toc 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="39" SemiHidden="true"
UnhideWhenUsed="true" Name="toc 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="39" SemiHidden="true"
UnhideWhenUsed="true" Name="toc 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="39" SemiHidden="true"
UnhideWhenUsed="true" Name="toc 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="39" SemiHidden="true"
UnhideWhenUsed="true" Name="toc 7"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="39" SemiHidden="true"
UnhideWhenUsed="true" Name="toc 8"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="39" SemiHidden="true"
UnhideWhenUsed="true" Name="toc 9"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Normal Indent"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="footnote text"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="annotation text"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="header"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="footer"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="index heading"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="35" SemiHidden="true"
UnhideWhenUsed="true" QFormat="true" Name="caption"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="table of figures"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="envelope address"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="envelope return"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="footnote reference"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="annotation reference"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="line number"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="page number"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="endnote reference"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="endnote text"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="table of authorities"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="macro"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="toa heading"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="List"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="List Bullet"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="List Number"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="List 2"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="List 3"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="List 4"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="List 5"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="List Bullet 2"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="List Bullet 3"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="List Bullet 4"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="List Bullet 5"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="List Number 2"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="List Number 3"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="List Number 4"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="List Number 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="10" QFormat="true" Name="Title"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Closing"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Signature"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="1" SemiHidden="true"
UnhideWhenUsed="true" Name="Default Paragraph Font"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Body Text"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Body Text Indent"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="List Continue"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="List Continue 2"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="List Continue 3"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="List Continue 4"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="List Continue 5"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Message Header"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="11" QFormat="true" Name="Subtitle"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Salutation"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Date"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Body Text First Indent"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Body Text First Indent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Note Heading"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Body Text 2"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Body Text 3"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Body Text Indent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Body Text Indent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Block Text"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Hyperlink"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="FollowedHyperlink"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="22" QFormat="true" Name="Strong"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="20" QFormat="true" Name="Emphasis"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Document Map"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Plain Text"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="E-mail Signature"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="HTML Top of Form"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="HTML Bottom of Form"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Normal (Web)"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="HTML Acronym"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="HTML Address"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="HTML Cite"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="HTML Code"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="HTML Definition"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="HTML Keyboard"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="HTML Preformatted"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="HTML Sample"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="HTML Typewriter"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="HTML Variable"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Normal Table"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="annotation subject"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="No List"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Outline List 1"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Outline List 2"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Outline List 3"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Table Simple 1"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Table Simple 2"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Table Simple 3"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Table Classic 1"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Table Classic 2"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Table Classic 3"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Table Classic 4"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Table Colorful 1"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Table Colorful 2"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Table Colorful 3"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Table Columns 1"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Table Columns 2"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Table Columns 3"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Table Columns 4"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Table Columns 5"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Table Grid 1"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Table Grid 2"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Table Grid 3"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Table Grid 4"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Table Grid 5"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Table Grid 6"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Table Grid 7"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Table Grid 8"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Table List 1"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Table List 2"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Table List 3"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Table List 4"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Table List 5"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Table List 6"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Table List 7"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Table List 8"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Table 3D effects 1"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Table 3D effects 2"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Table 3D effects 3"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Table Contemporary"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Table Elegant"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Table Professional"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Table Subtle 1"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Table Subtle 2"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Table Web 1"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Table Web 2"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Table Web 3"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Balloon Text"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="Table Grid"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Table Theme"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Note Level 1"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Note Level 2"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Note Level 3"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Note Level 4"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Note Level 5"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Note Level 6"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Note Level 7"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Note Level 8"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true"
Name="Note Level 9"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" Name="Placeholder Text"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="1" QFormat="true" Name="No Spacing"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="60" Name="Light Shading"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="61" Name="Light List"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="62" Name="Light Grid"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="63" Name="Medium Shading 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="64" Name="Medium Shading 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="65" Name="Medium List 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="66" Name="Medium List 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="67" Name="Medium Grid 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="68" Name="Medium Grid 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="69" Name="Medium Grid 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="70" Name="Dark List"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="71" Name="Colorful Shading"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="72" Name="Colorful List"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="73" Name="Colorful Grid"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="60" Name="Light Shading Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="61" Name="Light List Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="62" Name="Light Grid Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="63" Name="Medium Shading 1 Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="64" Name="Medium Shading 2 Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="65" Name="Medium List 1 Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" Name="Revision"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="34" QFormat="true"
Name="List Paragraph"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="29" QFormat="true" Name="Quote"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="30" QFormat="true"
Name="Intense Quote"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="66" Name="Medium List 2 Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="67" Name="Medium Grid 1 Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="68" Name="Medium Grid 2 Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="69" Name="Medium Grid 3 Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="70" Name="Dark List Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="71" Name="Colorful Shading Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="72" Name="Colorful List Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="73" Name="Colorful Grid Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="60" Name="Light Shading Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="61" Name="Light List Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="62" Name="Light Grid Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="63" Name="Medium Shading 1 Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="64" Name="Medium Shading 2 Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="65" Name="Medium List 1 Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="66" Name="Medium List 2 Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="67" Name="Medium Grid 1 Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="68" Name="Medium Grid 2 Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="69" Name="Medium Grid 3 Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="70" Name="Dark List Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="71" Name="Colorful Shading Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="72" Name="Colorful List Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="73" Name="Colorful Grid Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="60" Name="Light Shading Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="61" Name="Light List Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="62" Name="Light Grid Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="63" Name="Medium Shading 1 Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="64" Name="Medium Shading 2 Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="65" Name="Medium List 1 Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="66" Name="Medium List 2 Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="67" Name="Medium Grid 1 Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="68" Name="Medium Grid 2 Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="69" Name="Medium Grid 3 Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="70" Name="Dark List Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="71" Name="Colorful Shading Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="72" Name="Colorful List Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="73" Name="Colorful Grid Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="60" Name="Light Shading Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="61" Name="Light List Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="62" Name="Light Grid Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="63" Name="Medium Shading 1 Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="64" Name="Medium Shading 2 Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="65" Name="Medium List 1 Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="66" Name="Medium List 2 Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="67" Name="Medium Grid 1 Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="68" Name="Medium Grid 2 Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="69" Name="Medium Grid 3 Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="70" Name="Dark List Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="71" Name="Colorful Shading Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="72" Name="Colorful List Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="73" Name="Colorful Grid Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="60" Name="Light Shading Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="61" Name="Light List Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="62" Name="Light Grid Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="63" Name="Medium Shading 1 Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="64" Name="Medium Shading 2 Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="65" Name="Medium List 1 Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="66" Name="Medium List 2 Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="67" Name="Medium Grid 1 Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="68" Name="Medium Grid 2 Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="69" Name="Medium Grid 3 Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="70" Name="Dark List Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="71" Name="Colorful Shading Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="72" Name="Colorful List Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="73" Name="Colorful Grid Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="60" Name="Light Shading Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="61" Name="Light List Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="62" Name="Light Grid Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="63" Name="Medium Shading 1 Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="64" Name="Medium Shading 2 Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="65" Name="Medium List 1 Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="66" Name="Medium List 2 Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="67" Name="Medium Grid 1 Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="68" Name="Medium Grid 2 Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="69" Name="Medium Grid 3 Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="70" Name="Dark List Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="71" Name="Colorful Shading Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="72" Name="Colorful List Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="73" Name="Colorful Grid Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="19" QFormat="true"
Name="Subtle Emphasis"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="21" QFormat="true"
Name="Intense Emphasis"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="31" QFormat="true"
Name="Subtle Reference"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="32" QFormat="true"
Name="Intense Reference"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="33" QFormat="true" Name="Book Title"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="37" SemiHidden="true"
UnhideWhenUsed="true" Name="Bibliography"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="39" SemiHidden="true"
UnhideWhenUsed="true" QFormat="true" Name="TOC Heading"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="41" Name="Plain Table 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="42" Name="Plain Table 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="43" Name="Plain Table 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="44" Name="Plain Table 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="45" Name="Plain Table 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="40" Name="Grid Table Light"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="46" Name="Grid Table 1 Light"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="47" Name="Grid Table 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="48" Name="Grid Table 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="49" Name="Grid Table 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="50" Name="Grid Table 5 Dark"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="51" Name="Grid Table 6 Colorful"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="52" Name="Grid Table 7 Colorful"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="46"
Name="Grid Table 1 Light Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="47" Name="Grid Table 2 Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="48" Name="Grid Table 3 Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="49" Name="Grid Table 4 Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="50" Name="Grid Table 5 Dark Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="51"
Name="Grid Table 6 Colorful Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="52"
Name="Grid Table 7 Colorful Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="46"
Name="Grid Table 1 Light Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="47" Name="Grid Table 2 Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="48" Name="Grid Table 3 Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="49" Name="Grid Table 4 Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="50" Name="Grid Table 5 Dark Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="51"
Name="Grid Table 6 Colorful Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="52"
Name="Grid Table 7 Colorful Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="46"
Name="Grid Table 1 Light Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="47" Name="Grid Table 2 Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="48" Name="Grid Table 3 Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="49" Name="Grid Table 4 Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="50" Name="Grid Table 5 Dark Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="51"
Name="Grid Table 6 Colorful Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="52"
Name="Grid Table 7 Colorful Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="46"
Name="Grid Table 1 Light Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="47" Name="Grid Table 2 Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="48" Name="Grid Table 3 Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="49" Name="Grid Table 4 Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="50" Name="Grid Table 5 Dark Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="51"
Name="Grid Table 6 Colorful Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="52"
Name="Grid Table 7 Colorful Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="46"
Name="Grid Table 1 Light Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="47" Name="Grid Table 2 Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="48" Name="Grid Table 3 Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="49" Name="Grid Table 4 Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="50" Name="Grid Table 5 Dark Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="51"
Name="Grid Table 6 Colorful Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="52"
Name="Grid Table 7 Colorful Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="46"
Name="Grid Table 1 Light Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="47" Name="Grid Table 2 Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="48" Name="Grid Table 3 Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="49" Name="Grid Table 4 Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="50" Name="Grid Table 5 Dark Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="51"
Name="Grid Table 6 Colorful Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="52"
Name="Grid Table 7 Colorful Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="46" Name="List Table 1 Light"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="47" Name="List Table 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="48" Name="List Table 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="49" Name="List Table 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="50" Name="List Table 5 Dark"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="51" Name="List Table 6 Colorful"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="52" Name="List Table 7 Colorful"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="46"
Name="List Table 1 Light Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="47" Name="List Table 2 Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="48" Name="List Table 3 Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="49" Name="List Table 4 Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="50" Name="List Table 5 Dark Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="51"
Name="List Table 6 Colorful Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="52"
Name="List Table 7 Colorful Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="46"
Name="List Table 1 Light Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="47" Name="List Table 2 Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="48" Name="List Table 3 Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="49" Name="List Table 4 Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="50" Name="List Table 5 Dark Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="51"
Name="List Table 6 Colorful Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="52"
Name="List Table 7 Colorful Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="46"
Name="List Table 1 Light Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="47" Name="List Table 2 Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="48" Name="List Table 3 Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="49" Name="List Table 4 Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="50" Name="List Table 5 Dark Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="51"
Name="List Table 6 Colorful Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="52"
Name="List Table 7 Colorful Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="46"
Name="List Table 1 Light Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="47" Name="List Table 2 Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="48" Name="List Table 3 Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="49" Name="List Table 4 Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="50" Name="List Table 5 Dark Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="51"
Name="List Table 6 Colorful Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="52"
Name="List Table 7 Colorful Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="46"
Name="List Table 1 Light Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="47" Name="List Table 2 Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="48" Name="List Table 3 Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="49" Name="List Table 4 Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="50" Name="List Table 5 Dark Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="51"
Name="List Table 6 Colorful Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="52"
Name="List Table 7 Colorful Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="46"
Name="List Table 1 Light Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="47" Name="List Table 2 Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="48" Name="List Table 3 Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="49" Name="List Table 4 Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="50" Name="List Table 5 Dark Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="51"
Name="List Table 6 Colorful Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="52"
Name="List Table 7 Colorful Accent 6"/>
</w:LatentStyles>
</xml><![endif]-->
<!--[if gte mso 10]>
<style>
/* Style Definitions */
table.MsoNormalTable
{mso-style-name:"Table Normal";
mso-tstyle-rowband-size:0;
mso-tstyle-colband-size:0;
mso-style-noshow:yes;
mso-style-priority:99;
mso-style-parent:"";
mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;
mso-para-margin:0cm;
mso-para-margin-bottom:.0001pt;
mso-pagination:widow-orphan;
font-size:12.0pt;
font-family:Calibri;
mso-ascii-font-family:Calibri;
mso-ascii-theme-font:minor-latin;
mso-hansi-font-family:Calibri;
mso-hansi-theme-font:minor-latin;}
</style>
<![endif]-->
<!--StartFragment-->
<!--EndFragment--><br />
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</div>
Åsiktsfacithttp://www.blogger.com/profile/12686134186352736235noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3018242977549066193.post-36844747647932130022015-09-21T10:59:00.001+02:002015-09-21T11:07:52.203+02:00Vad är det för fel på järnvägsargumentet?<div dir="ltr" style="text-align: left;" trbidi="on">
<div class="MsoNormal">
I ETC <a href="http://www.etc.se/ledare/jag-vill-inte-veta-om-du-oppnar-ditt-hem-flyktingar">kritiserar Andreas Gustavsson Magnus Ranstorp</a> för att denne kritiserat den nuvarande
migrationspolitiken med argumentet att de som vill att svenskarna ska öppna
sina hjärtan själva inte öppnar sina hem för flyktingar. Magnus Ranstorp menar att
han påvisat en dubbelmoral.</div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<span lang="SV" style="mso-ansi-language: SV;">Motargumentet
från Gustavsson är att man inte nödvändigtvis själv behöver lägga järnväg, bara
för att man argumenterar för en utbyggnad av järnvägen. En variant på detta
argument kommer från de debattörer som kräver att SD, som säger sig vilja
hjälpa flyktingar i närområdet med diverse insatser, inte själva åker ner till
konfliktområden och bygger tältläger eller säkrar vattenförsörjning.<o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<span lang="SV" style="mso-ansi-language: SV;">Det man missar
med ”järnvägsargumentet” är att Reinfeldt (med flera) bad och ber svenska
folket att öppna sina hjärtan från sin position i en av Sveriges mest
segregerade och välmående kommuner. Han bad svenska folket i gemenskap göra en insats som
han inte själv tänker bidra till. Önskemålen om öppnade hjärtan kommer påfallande
ofta från välmående kommuner, företrädesvis i Stockholmstrakten, med ekonomiskt,
kulturellt och etniskt segregerade skolor och bostadsområden dit inträdesbiljetten är högavlönat jobb och ett antal miljoner på banken. Personer
som bor i dessa områden, dit ingen flykting har råd eller möjlighet att flytta,
ber alltså mindre privilegierade personer att öppna sina hjärtan samtidigt som
de själva bygger ekonomiska och kulturella vallgravar runt sig själv och de egna nära och kära.<o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<span lang="SV" style="mso-ansi-language: SV;">Järnvägsargumentet
då? Jo, det fallerar eftersom de personer som argumenterar för utbyggd järnväg inte
(eller i alla fall mycket sällan) argumenterar för att svenska folket gemensamt
ska fatta spadarna och bygga ut järnvägen, det de argumenterar för är i själva
verket att Trafikverket (eller vilken myndighet det nu vara månde) ska få ökade
resurser så att de i sin tur kan ombesörja en utbyggnad. På samma sätt
argumenterar ”hjälp i närområdet”-falangen för att FN, NATO eller annan
institution ska ges mandat och resurser att göra en militär-humanitär insats –
inte för att svenska folket ska lämna hus och hem och ge sig ner till Syrien
för att hjälpa på plats (även om just ”hjälp i närområdet”-argumentet extremt
sällan formuleras i detalj, det är nästan så att man misstänker att ingen vet vad man ska göra åt Syrienkonflikten...). <o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<span lang="SV" style="mso-ansi-language: SV;">Järnvägsargumentet
är alltså ett exempel på en halmgubbe. Man feltolkar motståndarnas argument (ingen påstår att man personligen måste delta i de reformer man argumenterar för) och argumenterar mot denna feltolkning.</span><br />
<br />
Som jag tidigare
skrivit här på bloggen betyder denna dubbelmoral naturligtvis inte att det är fel att öppna
sina hjärtan. Det kan mycket väl vara rätt sak att göra, även om den som
uppmanar oss att göra det är en person som gör sig skyldig till dubbelmoral.</div>
</div>
Åsiktsfacithttp://www.blogger.com/profile/12686134186352736235noreply@blogger.com0