Saklig diskussion efterlyses

Jag har i en serie blogginlägg försökt bidra till minskad förvirring i debatten om medicinsk åldersbedömning (MÅB). Många tycker, med all rätt, att det är märkligt att läkarkåren tycks ha så motstridiga åsikter i denna fråga. Men läkarkåren består förstås av människor med olika etiska och politiska hållningar, och även om man tycker och tror att detta inte ska påverka synen på vetenskap ser vi om och om igen tecken på motsatsen.

Texten "Beröringsträck" på en blogg av läkaren Per Köhler är mycket kritisk mot MÅB och dess förespråkare. Texten är förvisso ett år gammal, men jag har inte sett någon annan bemöta den kritik han framför, så jag tillåter mig granska den i alla fall.

Köhler kritiserar bland annat ett debattinlägg av Merit Wager, som skriver att mer än hälften av ensamkommande som undersöktes vid ett danskt center visade sig vara över 18. Köhler avfärdar detta med att det är fråga om "selection bias". Mycket riktigt kan man inte extrapolera/generalisera sådana här undersökningsresultat till hela populationen ensamkommande, eftersom man rimligen tenderar att ålderstesta främst när det finns misstanke om att personen är över 18. Alltså finns det en massa otestade barn, som inte testats just för att det bedömts som sannolikt att de är under 18, och de ska förstås räknas in i nämnaren om man vill kunna uttala sig om hur stor andel som är över 18 i hela populationen av ensamkommande. Att bara räkna utifrån testresultat (andelen "positiva" av det totala antalet utförda tester) skulle mycket riktigt leda till ett felslut på grund av selection bias. Så långt OK.

Men.

I det danska materialet har man inte gjort så som Köhler antyder. 

I den artikel i Metro Xpress som det hänvisas till är andelen, precis som Wager skriver, 51% när de icke-ålderstestade från 2011 och 2012 räknas in i nämnaren! 

282+355 = 637 barn totalt, varav 188+139 visade sig vara över 18 = 327. 327/637 = 51%

Det är alltså inte ett selekterat urval. Artikelns slutsats, att 51% av alla som kom till detta asylcentrum under åren 2011-2012 visade sig vara över 18, är helt korrekt återgiven av Wager. Detta säger naturligtvis ingenting om hur det ser ut i resten av Danmark eller Sverige. (Wager nämner förvisso även siffrorna från 2013, som vi inte kan uttala oss lika säkert om eftersom vi inte vet hur många som kom då. Möjligen kan man förlåta en icke-vetenskapare en sådan fadäs, men varför har Köhler läst så slarvigt?)

Därefter kommer ett uppskattande omnämnande av Gregor Nolls debatterande i ämnet (vilket jag har kommenterat tidigare).

Sedan börjar det bli spännande på riktigt. Köhler presenterar en tabell som enligt hans förmenande visar att det råder stora etniska skillnader mellan engelsmän och pakistanier när det gäller skelettmognad. Och det visar tabellen mycket riktigt. Men bara om man jämför engelsmän från 1929 (röd markering) och pakistanier från 2008 (grön markering). Jämför man med serier från 60-talet med engelska (gul) eller amerikanska (blå) pojkar och flickor är skillnaderna mycket mindre, drygt ett år som mest. Jämför man sedan med den andra presenterade serien med pakistanska data (Rikhasor/Qureshi, nästa sista raden) finns överhuvudtaget inga meningsfulla skillnader mellan pakistanier och amerikaner/engelsmän. 

Sedan presenteras en figur från en studie av åldersbedömning av marockanska gatubarn i Spanien, och här blir det lite mer komplicerat. Studien refereras av Köhler för att bevisa att Greulich-Pyle-metoden (en metod för åldersbedömning med hjälp av handledsröntgen) inte kan användas för att bedöma ålder på ett tillförlitligt sätt. Som argument anförs spridningen av resultat i nedanstående histogram:

(Låt oss här bortse från omständigheten att Köhler tvärsäkert påstår att alla metoder tenderar att överskatta ålder två rader under en figur som visar en metod som tenderar att underskatta ålder. Alla kan läsa fel. EDIT: Köhler påpekar i en tweet att han erkänt detta misstag, och det står mycket riktigt i kommentarsfältet på hans blogg - det ska han ha cred för och jag borde kanske ha påpekat det i den här texten. Rätt ska vara rätt.) 

Resultaten övertygar förstås inte, rent visuellt. Som framgår underskattas åldern i enstaka fall med så mycket som sju år! Är det inte anmärkningsvärt? Faktiskt inte, eftersom skelettmognaden i handleden är radiologiskt fullbordad i 18/19-årsåldern. (I alla fall som den bedöms enligt Greulich-Pyle.) I den här studien ingick ungdomar upp till 25 års ålder. Eftersom den högsta ålder en bedömning ad modum Greulich-Pyle kan indikera är 18/19 år och de undersökta var upp till 25 år gamla, är det ofrånkomligt att metoden i vissa fall i detta material "underskattar" åldern med sju år. För att förtydliga min poäng: Hade 40-åringar ingått i studien hade en bedömning enligt Greulich-Pyle också indikerat en skelettålder på 18/19 år, och underskattningen hade då varit mer än 20 år. Det säger naturligtvis ingenting om metodens tillförlitlighet om den används på rätt sätt! Detta förklaras för övrigt, klart och tydligt, i "Discussion"-avsnittet.

Men visst har Köhler en poäng i sitt resonemang. Det finns ingen enskild radiologisk metod som kan stå på egna ben (no pun intended) - de måste kompletteras med annan röntgen (exempelvis tandröntgen), fysikalisk undersökning, medicinsk anamnes etc.

Men det är inget nytt! Det är ju just därför man enligt internationella riktlinjer ska göra handledsröntgen, tandröntgen och (om nödvändigt) datortomografi av nyckelbenet för att möjliggöra en säkrare bedömning (som dessutom ska innefatta icke-radiologiska parametrar som sjukhistoria, fysikalisk undersökning, sexuell mognad mm). Det är också så, som jag skrivit i tidigare inlägg, att man inte i första hand har som mål att bedöma patientens faktiska ålder, bara sannolikheten att patienten är över 18 år gammal.

Men är det verkligen enklare att bedöma sannolikheten att patienten är över 18 än att bedöma rätt ålder? Och ger en kombination av tand- och handledsröntgen bättre resultat än endera undersökning isolerat? Finns det data på det?

Lustigt nog är det inte särskilt svårt att hitta, för i samma artikel och på samma sida, lite högre upp, presenteras resultaten av just en sådan analys:

Alltså: Endast 1 av 38 minderåriga klassades som över 18 i denna studie - och läser man noggrant i "Discussion"-delen av artikeln misstänker författarna dessutom att just denna ungdom hade felaktigt rapporterad födelsedata! Vill man tillåta sig att vara lite sarkastisk kan man alltså konstatera att Köhler hade kunnat stilla sin oro över att barn löper stor risk att klassas som vuxna om han bara hade läst hela sidan han citerar från.

Det kommer mer: Om ni har hängt med i debatten minns ni att ett av de mer sofistikerade argumenten mot medicinsk åldersbedömning av ensamkommande asylsökande är att specifika referensdata saknas för de länder och etniciteter man oftast är intresserad av. Detta gäller även för Marocko. Men studien ger alltså inget som helst stöd för att en kombination av handleds- och tandröntgen - utan specifika referensdata - tenderar att felklassificera minderåriga som över 18. Andra vanliga invändningar om osäkerhetsfaktorer som dålig kost, socioekonomisk status, psykosocial stress etc torde vara ytterst aktuella för marockanska gatubarn i Spanien.

Den här studien, om man läser hela och inte bara väljer ut en enskild figur (som man dessutom feltolkar), är således fullständigt förödande för den som försöker bevisa att avsaknad av etniskt/geografiskt relevant referensgrupp skapar oacceptabel osäkerhet som riskerar att drabba minderåriga genom att de felaktigt bedöms vara vuxna!

Men visst, vem har inte missat saker i en artikel? Ofta läser man bara abstractet, och det kan vara lätt att miss... Oh.

Dags för några brasklappar:

Brasklapp 1: Naturligtvis utgör denna mycket lilla studie inte på något sätt ett bevis för de radiologiska metodernas användbarhet (bland annat är andelen identifierade >18 år väldigt låg, vilket man kan föra en intressant diskussion om), men mitt syfte är heller inte, i detta inlägg, att argumentera för deras vetenskaplighet. För det ändamålet finns större och bättre studier. Syftet är att undersöka argumenten mot dessa undersökningar. Liksom i fallet med Gregor Nolls text förefaller Köhlers vetenskapliga argumentation i stor utsträckning bygga på missförstånd och slarv.

Brasklapp 2: Jag vet inte hur pålitliga marockanska födelsedata är (författarna diskuterar detta i den läsvärda artikeln). Låt oss anta att allt är fel och att den här studien mot alla odds skulle dras tillbaka i morgon. Det mest anmärkningsvärda kvarstår (här får jag på förhand be om ursäkt om jag uppfattas som oförskämd), och det är hur ytterligt svårt det är att frigöra sig från intrycket att Köhler har valt att presentera en enskild figur från en artikel som för en oinsatt läsare tycks stödja tesen om den radiologiska åldersbedömningens otillförlitlighet, när artikeln i sin helhet i själva verket direkt motsäger de viktigaste argumenten om referensgrupper, etnisk variation och risken för att barn klassas som vuxna.

Brasklapp 3: Jag är inte på något sätt expert på det här området. Det är fullt möjligt att jag (också) har feltolkat saker. Men jag har åtminstone gjort ärliga försök att sätta mig in i området. Jag har inte finkammat informationen för att välja ut brottstycken som bekräftar en förutfattad åsikt när denna åsikt direkt undermineras av en kompakt helhet.

Jag har inte skrivit detta inlägg för att hacka på Köhler, som säkert är en alldeles förträfflig yrkesperson och människa. Jag vill bara höja ett varningens finger för en obehaglig tendens jag sett komma till sitt allra tydligaste uttryck i samband med MÅB-debatten, nämligen att politiska övertygelser får otillbörligt inflytande på rent medicinska frågor, såsom huruvida den vetenskapliga kritik som framförs mot MÅB är saklig eller inte. När det gäller saklig kritik mot den vetenskap som MÅB bygger på tillåter jag mig påstå att Köhler kammar noll.

Som jag skrivit tidigare: Det är fullt möjligt för oss att välja att inte åldersbedöma även om vi kommer överens om att metoderna fungerar bra. Det är fullt möjligt för oss att besluta oss för att vi inte kan acceptera ens den minsta risk att minderåriga klassas som vuxna. Låt oss ta den diskussionen, för all del. Det vi absolut inte ska göra är att avfärda medicinsk åldersbedömning på grund av att vi missförstått den bakomliggande vetenskapen.

Avslutningsvis: Köhler avrundar sitt inlägg med en onödig eftersläng om att meningsmotståndarna är "så förtvivlat korkade". Det är förstås fullt möjligt att det är så utomordentligt enkelt att andra sidan i debatten bara är korkad, men låt mig då påpeka att intelligens i många fall faktiskt är mindre viktigt än intellektuell hederlighet.

Socialstyrelsens nya riktlinjer för åldersbedömning

Så här i elfte timmen innan Socialstyrelsen presenterar sina nya riktlinjer (20/4) tänkte jag ge ett par kommentarer och göra ett par förutsägelser. Till grund ligger bland annat följande observationer:

• SoS har av allt att döma tillsatt en enmansutredning, något som inte är lege artis i riktlinjesammanhang. Enligt riktlinjer för riktlinjeutveckling (exempelvis GRADE) ska arbetet ledas av en sakkunnig kommitté. 
• Det har inte gått att få insyn i huruvida det överhuvudtaget finns en sakkunnig kommitté. Jonas Andersson har frågat utan att få svar. (Edit: Han har fått svar att alla inblandade kommer att presenteras när riktlinjerna publiceras. Detta är ett mycket märkligt förfarande. Riktlinjearbete ska präglas av transparens.)
• Utredningen leds av Carl-Erik Flodmark, som är en respekterad barnläkare. Han har inga forskningsmeriter inom medicinsk åldersbestämning (att döma av Medline/PubMed). Han är däremot miljöpartist och har tidigare varit styrelseledamot av Barnläkarföreningen. Huruvida detta är en jävssituation får andra bedöma, men det är knappast okomplicerat, särskilt inte med det upplägg som Socialstyrelsen valt, där det verkar som om Flodmark själv styr hela arbetet.
• Socialstyrelsens representant Lars-Torsten Larsson har, under arbetets gång, uttalat sig positivt om "nya metoder", vilket är anmärkningsvärt.
• Flodmark är under enorm press att på kort tid leverera ett dokument som är vetenskapligt korrekt inom ett område han av allt att döma inte behärskar på expertnivå (hans forskning är inriktad på barnfetma). Han är sannolikt både under kollegial press från sina vänner i BLF och politisk press från partivännerna i MP.

Hur skall man lösa denna gordiska knut?

Jag misstänker att riktlinjerna kommer att fokusera på MR-metoder, det vill säga det som i dagligt tal kallas magnetröntgen. Man kommer att konkludera att dessa metoder är mer säkra (snävare konfidensintervall/osäkerhetsintervall) än de gamla, och därför skall användas i första hand. Man kan inte, rent vetenskapligt, helt bortse från de traditionella metoderna som förordas i alla internationella riktlinjer (inklusive Socialstyrelsens egna), men man kan rekommendera att MR blir "gold standard".

Blir inte Flodmarks åldersbestämningskritiska barnläkarkollegor ursinniga då? Nej, sannolikt inte, för det är omöjligt att MR-undersöka (tio)tusentals ensamkommande. Det finns en enorm kapacitetsbrist när det gäller MR i Sverige idag, långa väntetider, få scanners och få radiologer. Det finns ännu färre som kan göra åldersbedömning med hjälp av MR, om ens någon (?). Därför måste man först etablera några "centers of excellence" med certifierad utrustning och personal. Dessa måste utbildas och examineras, vilket kommer att ta minst ett år att genomföra, och man kommer hela tiden att behöva trängas med all annan MR-verksamhet i Sverige, tumörutredningar, MS-patienter, strokepatienter etc, så infrastrukturen kommer inte att vara på plats på flera år (återigen min spekulation). 

På så sätt kommer hela åldersbedömningsfrågan i praktiken att läggas i malpåse. 

Vad borde man då göra, givet att åldersbedömning via MR faktiskt har ett snävare konfidensintervall ("osäkerhetsintervall") än tand- och handledsröntgen? Man borde göra som i alla andra fall när man har en behandling eller undersökning som är lite sämre men mycket billigare än den allra bästa - man gör den billiga och tillgängliga undersökningen i första hand. Om resultatet är inkonklusivt går man vidare till den dyra undersökningen.

I praktiken skulle det innebära att man rekommenderade tand- och handledsröntgen som första undersökning, eftersom dessa kan utföras var som helst i Sverige utan någon väntetid att tala om. Om den undersöktes verkliga kronologiska ålder är 25, och dessa undersökningar visar att sannolikt intervall är (exempelvis) 21-28 blir osäkerhetsintervallets storlek fullständigt irrelevant. Även om "osäkerhetsspannet" är 7 år (istället för 1-2 som med MR) har omyndighet uteslutits med rimlig säkerhet, och utredningen kan därför avslutas. Om den undersökte istället är 20 och intervallet med traditionella undersökningar blir 16-22 har man inte uteslutit omyndighet, och då, men först då, borde MR bli aktuellt. 

Jag hoppas att det är så SoS riktlinjer kommer att struktureras. Samtidigt är jag rädd för att det har gått alldeles för mycket politik i det här, och att vi om några år kommer att konstatera att det till slut bara bidde en tumme.

Edit: Uppmärksamme twittraren Henrik Sundström har påpekat att intervallet 21-28 inte är ett reellt möjligt intervall. Skalorna som används "går i taket" innan dess, handledsröntgen (Greulich-Pyle) har ett max omkring 18-19 och Demirjian (tandröntgen) mellan 20 och 25. Det är helt korrekt, och enligt AGFAD:s rekommendationer använder man inte ens intervall längre, utan "minimiålder", dvs den lägsta ålder man med viss sannolikhet kan säga har uppnåtts.

Till åsiktskorridorens förnekare

Det diskuteras ibland huruvida vi har eller i alla fall har haft en "åsiktskorridor" i Sverige, det vill säga ett fält av "godkända" åsikter som man inte får ifrågasätta. Straffet för misshaglig åsikt är enligt denna metafor misstänkliggörande och angrepp på sin person. Särskilt aktuellt har begreppet blivit i migrationsdebatten, där anhängare av begreppet ansett att all kritik mot vår generösa flyktingpolitik blivit behandlad som uttryck för rasism eller xenofobi. Förnekarna av åsiktskorridoren å sin sida menar att det inte finns någon korridor, och att andra sidan i debatten helt enkelt inte klarar av att få saklig kritik och mothugg.

Låt oss då testa huruvida denna hypotes underbyggs av empiri.

Jag har försökt dra mig till minnes olika politiker eller offentliga tyckare, som under tiden fram till hösten 2015 uttryckte kritik mot att vi förde EU:s mest generösa migrationspolitik och/eller ville få upp "volymerna" på agendan. Det finns ett (litet) antal.

Kan åsiktskorridorsförnekarna ge ett enda exempel på hur debatten med migrationspolitikens kritiker, fram till hösten 2015, förts i saklig ton, med fakta och statistik, utan misstänkliggöranden eller personangrepp? Vad jag kunnat se finns inga exempel på detta, men exemplen på personangrepp och offentliga tuktanden är legio.

Vad Heberlein skulle ha skrivit

De senaste 24 timmarna (eller så) på Twitter har åtminstone i mitt flöde präglats av diskussioner om Ann Heberleins GP-krönika "Vi måste tala om islam". Mycket av diskussionen har kommit att handla om Heberleins felaktiga läsning och citerande av en Europol-rapport.

För den som missat det återgav Heberlein alltså "antal gripna" som "attacker". Det är naturligtvis både pinsamt att skriva fel och fel att extrapolera den markanta ökningen av antalet gripna till en slutsats om generellt ökad aktivitet, men jag undrar om kritikerna inte alltför tacksamt tagit felaktigheterna som intäkt för att avfärda hela krönikan.

Om Heberlein istället hade låtit första stycket lyda så här:

De senaste månaderna har två europeiska huvudstäder attackerats av jihadister, vars mål var att döda så många oskyldiga som möjligt. Europol skriver i sin rapport om terrorism från 2015 att antalet frihetsberövanden relaterade till religiös terror ökar markant, att terrorresornas omfattning saknar motstycke och att hemvändande "Syrienresenärer" utgör ett signifikant hot mot EU:s säkerhet. 

... så hade innebörden varit exakt densamma och resten av krönikan hade i princip kunnat vara oförändrad. Hade då alla dessa twitterati diskuterat sakfrågan? Knappast.

Vad menar hon då med att islam måste diskuteras, om det nu är jihadismen som är problemet? Jo, om vi tar det från början: Samtliga abrahamitiska religioner har problematiska skrifter. Bibeln, Koranen och Talmud är inte direkt böcker som kan ligga till grund för ett samhälle (eller egentligen ens ett uppförande) med respekt för jämlikhet, HBTQ-rättigheter, yttrandefrihet och andra saker som ligger de flesta av oss varmt om hjärtat. Åtminstone inte i oreviderat skick. Det här har kristna i Sverige överlag hanterat genom att späda ut Bibelns betydelse, från Luthers "enda rättesnöre" via "ett gudomligt inspirerat verk" till Svenska Kyrkans... Ja, hur de nu ser på Bibeln för tillfället (det senaste tycks faktiskt vara att "Bibeln är en stor samling böcker.").

Det finns flera indikationer på att denna resa inte kommit lika långt inom islam. Underligt vore väl annat, islam är 600 år yngre än kristendomen, och för 600 år sedan var kristendomen inte den där myspysiga kumbaya-religionen vi känner via KG Hammar och Antje Jackelén idag. Om något ligger väl islam bättre till rent tidsmässigt, men det är i ärlighetens namn svårt för mig att bedöma.

Nedanstående figur om vad världens muslimer tycker kommer från Pew, och jag har norpat den av Ian Bremmer:

Alltså, mer än 2/3 av världens muslimer vill ha sharia, hälften vill ha dödsstraff för äktenskapsbrott, var tredje anser att de som lämnar islam ska få dödsstraff etc. Knappast uppmuntrande. Men, kan man invända, detta är till stor del människor i fattiga och outvecklade länder, deras åsikter kommer att vara mer extrema än vad som är fallet för muslimer här i väst, och de kan på intet sätt jämföras med Svenska Kyrkan. Och det är en rimlig invändning. Det finns emellertid också en uppsjö undersökningar av hur muslimer i väst ser på sin tro, och de är sällan upplyftande läsning.

En studie som genomfördes i Danmark av Capacent för några år sedan rönte en del intresse, då den faktiskt visade att väldigt få muslimer i Danmark var anhängare av dödsstraff och barnaga (färre än icke-muslimer, enligt jämförbara undersökningar). Låter förstås positivt.

Tyvärr visar den också att nästan hälften (44%) anser att homosexualitet är "Helt oacceptabelt" (sidan 9), endast 56% var direkta motståndare till att integrera sharia i dansk lag (sidan 23 (lagt ihop "oenig" och "helt oenig")), 34% var direkta motståndare till förbud mot att kritisera religion (sidan 24 (lagt ihop "oenig" och "helt oenig")), bara 66% tog helt avstånd från Al Qaida (sidan 37 (resten sympatiserade helt eller delvis, visste inte eller ville inte svara, vilket för mig är en rätt orimlig hållning till en grupp som Al Qaida...)). Således finns rätt starka konservativa strömningar och inte försumbara nivåer av sympati för jihadistiska grupper även i Danmark (och naturligtvis även i Sverige).

Detta är naturligtvis bara en undersökning i mängden, men jag valde ut den just för att den faktiskt diskuterats i Sverige med en positiv twist (av Lena Sundström m.fl.). Mer oroande undersökningar finns också, framför allt från Storbritannien och Frankrike. Hur som helst, jag tror att min och Anns poäng framgår.

Det är ingen dålig idé att ha ett sansat samtal om islam. Låt oss ha ett sådant samtal med respekt för, och medvetenhet om, varandras åsikter.

Redigering 2/4: Bytte ut "markant" mot "signifikant" för att undvika upprepningar.

Åldersbedömningsdebattens kardinalfel

Som tidigare nämnt är den nu pågående åldersbedömningsdebatten ett virrvarr av medicin, juridik, politik, etik och logistik. Lägg därtill ett stort mått av starka känslor och ännu starkare övertygelser, så får vi alla förutsättningar för komplett förvirring och uppskruvat stämningsläge.

Efterhand som debattens vågor böljat tycker jag mig ha märkt ett visst mönster, där ett antal grundläggande missförstånd återkommer med stor regelbundenhet. Jag kallar dem i denna text, mycket blygsamt, för debattens 6 kardinalfel.

Så här ser de ut:

Kardinalfel 1: Att påstå att radiologiska åldersbedömningar syftar till att fastställa exakt ålder.

Kardinalfel 2: Att påstå att enig medicinsk expertis dömer ut radiologisk åldersbedömning

Kardinalfel 3: Att påstå att radiologisk åldersbedömning hittar alla 18-,19- eller 20-åringar

Kardinalfel 4: Att påstå att kritik från företrädare för en professionell sammanslutning (exempelvis Barnläkarförbundet) är ett bevis för ovetenskaplighet

Kardinalfel 5: Att underskatta motstånd inom andra områden än det medicinsk-vetenskapliga

Kardinalfel 6: Att anta att användandet av radiologiska åldersbedömningar bara kan vara negativt för ensamkommande flyktingbarns chanser att få stanna i Sverige

Kardinalfel 1:

Att påstå att radiologiska åldersbedömningar syftar till att fastställa exakt ålder.

Som tidigare nämnt här på bloggen finns ett otal exempel på detta. (Här är ett till aktuellt exempel, se sista stycket!) Syftet är inte att bestämma huruvida en person är 17,8 eller 18,1 år gammal - detta ÄR inte möjligt, syftet är att bedöma sannolikheten för att personen är över/under 18. För en person nära 18 års ålder är risken att klassas fel naturligtvis större än för en 25-åring. Men 90% av alla "felbedömningar" är vuxna som bedöms som barn. Detta eftersom man naturligtvis väljer markörer för vuxen ålder som snarare tenderar att fria än att fälla. [OBS Detta stycke omarbetat eftersom man inte längre arbetar med åldersintervaller. 11/6-2017.]

När motståndarna till dessa undersökningar säger "All vetenskap tyder på att det är omöjligt att exakt fastställa en persons ålder med röntgen" har de alltså helt rätt, men det ger inte någon som helst ledning om huruvida dessa metoder kan användas för att bedöma sannolikheten för att någon är 18 eller äldre.

I ett inlägg på Jonas Anderssons Facebook-sida skriver advokaten Mattias Skarelius att Migrationsverket använder resultaten av enskilda radiologiska undersökningar som någon form av facit, dvs de betraktar endast den "mest sannolika" åldern som den faktiska åldern, utan att intressera sig för det sannolika intervallet. Om detta stämmer, och jag har för all del ingen anledning att misstro Skarelius, är det ett uppenbart missbruk av metoderna, i strid med internationella och nationella rekommendationer.

Märk väl att det inte säger någonting om huruvida metoderna som sådana är vetenskapliga eller inte.


Kardinalfel 2:

Att påstå att enig medicinsk expertis dömer ut radiologisk åldersbedömning

Det finns ett antal debattörer i Sverige på det här området. Gregor Noll, Anders Hjern, Jonas Ludvigsson m fl. De har gemensamt att de inte på något sätt är experter inom radiologisk åldersbedömning. Det är en kompetens som barnläkare normalt inte har (så ej heller folkrättsjurister, nota bene!).

Det är, enkelt uttryckt, Socialstyrelsen som bestämmer vad som är god vetenskap i Sverige. Socialstyrelsen har, tillsammans med Barnläkarföreningen, Tandläkarförbundet och Svensk Förening för Pediatrisk Radiologi, författat instruktioner för hur åldersbedömning ska göras, inklusive tand- och skelettröntgen. Formulären och instruktionerna kan hämtas på Socialstyrelsens hemsida.

Om det är någon som, med detta i åtanke, undrar huruvida Socialstyrelsen betraktar radiologisk åldersbedömning som vetenskap eller pseudovetenskap vill jag be vederbörande leta fram andra exempel på värdelösa metoder där Socialstyrelsen gett ut instruktioner för hur de bör användas.

Naturligtvis gör inte Socialstyrelsen instruktioner för hur man utför en undersökning om denna undersökning är ovetenskaplig, det faller nästan på sin egen orimlighet.

Socialstyrelsen arbetar just nu på ett nytt underlag för dessa bedömningar och uppdaterade instruktioner. Jag har ingen insikt i den processen, och det är fullt möjligt att deras bedömning blir att kunskapsläget ändrats och att de radiologiska undersökningarna nu inte anses tillräckligt säkra för att kunna användas, och då bör en sådan rekommendation naturligtvis följas.

Jag förstår bara inte på vilka vetenskapliga grunder de svenska debattörerna gör en annan bedömning än Socialstyrelsen och internationella (och inhemska) experter.


Kardinalfel 3:

Att påstå att radiologisk åldersbedömning hittar alla 18-, 19- eller 20-åringar

För att radiologisk åldersbedömning ska kunna göras på ett sätt som inte riskerar att klassa många minderåriga som över 18, måste säkerhetsmarginalerna vara väl tilltagna. Det får oerhört mycket större konsekvenser för den enskilde om man "fäller" en 17-åring än om man "friar" en 19-åring. Detta måste tas höjd för. Därför kommer man inte att kunna klassa de flesta 18- eller 19-åringar som myndiga, eftersom metoderna har en inbyggd tendens att fria hellre än att fälla. Ca 50% av 18- och 19-åringar frias av tandröntgen, till exempel. [OBS Se kommentar ovan]

Som nämnt ovan är Migrationsverkets eventuella missbruk av dessa metoder inte ett argument för metodernas ovetenskaplighet.


Kardinalfel 4:

Att påstå att kritik från företrädare för en professionell sammanslutning (exempelvis Barnläkarförbundet) är ett bevis för ovetenskaplighet

Barnläkarföreningen är Svenska Läkaresällskapets sektion för pediatrik, dvs barns och ungdomars sjukdomar. Det är en organisation som, enligt stadgarna, ska främja kvalitet i barn- och ungdomssjukvården och tillvarata medlemmarnas fackliga intressen.

Det är, med all respekt för det viktiga arbete de gör, inte den typen av förening som avgör vad som är vetenskap och beprövad erfarenhet i Sverige, det gör som sagt Socialstyrelsen. Däremot har personerna i denna förening naturligtvis specialkunskaper inom sina respektive områden. Till dessa specialområden hör emellertid inte radiologisk åldersbedömning, som typiskt är ett område för radiologer eller rättsodontologer.


Kardinalfel 5:

Att underskatta motstånd inom andra områden än det medicinsk-vetenskapliga

Vad menar jag med detta? Jo, som nämnt ovan är radiologiska åldersbedömningar komplex materia eftersom ämnet omfamnar medicin, juridik, politik, etik och inte minst logistik. När någon med emfas påstår att metoderna är ovetenskapliga och sedan inte kan ge exempel på studier som visar att metoderna inte fungerar som avsett finns det skäl att tro att motståndet egentligen motiveras av övertygelser som går bortom medicinen och vetenskapen.

Exempelvis misstänker jag att många tycker att det är hemskt att utsätta ungdomar för en medicinsk undersökning som riskerar att försämra deras chanser att stanna i Sverige. (Etiskt motstånd.)

Jag misstänker att det finns många som tycker att vi inte borde avvisa flyktingar till eländet i Afghanistan, oavsett om de är 18 eller inte. (Politiskt motstånd.)

Jag misstänker att det finns många som, likt Skarelius ovan, upplever att Migrationsverket använder dessa metoder på ett sätt som inte är acceptabelt. (Juridiskt motstånd.)

Jag misstänker att det finns många som tycker att landets sjukvård, radiologer och röntgenapparatur ska användas till annat än att bedöma åldern på unga, friska flyktingar. ("Logistiskt" motstånd.)

Eftersom vi är människor tenderar vi att låta våra aversioner mot något på grund av ett specifikt skäl "spilla över" på andra skäl för att förstärka vår bakomliggande aversion. Det är förhållandevis ovanligt att någon som är politisk motståndare till dessa undersökningar erkänner att metoderna bygger på sund vetenskap, deras inneboende osäkerhet till trots. Det är likaledes ovanligt att någon som egentligen är politisk förespråkare för metoderna anser att de etiska eller juridiska problemen är så allvarliga att vi bör undvika att använda dem.

En av anledningarna till att diskussionen blivit så förvirrad är, enligt min åsikt, att de olika kontrahenterna inte förmått hålla isär dessa argument. Politiska argument har blandats med vetenskapliga och etiska i en salig röra.


Kardinalfel 6:

Att anta att användandet av radiologiska åldersbedömningar bara kan vara negativt för ensamkommande flyktingbarns chanser att få stanna i Sverige

En klok Twitterdebattör (sådana finns!) frågade mig för ett tag sedan hur man skulle hantera det faktum att en minderårig som såg äldre ut rent statistiskt skulle kunna bli bedömd som varandes över 18 med radiologiska bedömningar, även om de görs lege artis. Det stämmer förstås att detta är en risk, även om risken är liten.

Eftersom man får anta att de 13- eller 16-åringar som ser ut som att de inte skulle kunna vara under 18 (detta är en helt annan sak än vad det spontana intrycket av en persons ålder är) är tämligen få blir detta sannolikt ett begränsat problem. Även världens främste (?) kritiker av radiologisk åldersbedömning som Tim Cole (statistiker i London) medger att felen vid dessa bedömningar oftast är konservativa (Cole, Ann Hum Biol 2015), dvs det är långt vanligare att en 19-åring "frias" än att en 17-åring "fälls".

Faktum är att man kan vända på resonemanget också. Med nuvarande process bedömer Migrationsverket ålder subjektivt, och vänder sedan på bevisbördan. Dvs en 16-åring som "ser ut som 20" bedöms som 20 år gammal, och får sedan den otacksamma uppgiften att bevisa att hen är under 18.

Plötsligt blir de radiologiska åldersbedömningarna 16-åringens räddningsplanka! Även om inte alla 16-åringar kommer att frias (men mer än 95%) ger dessa undersökningar en mycket bättre chans att bli korrekt klassad som minderårig än Migrationsverkets subjektiva bedömningar.

Åldersbedömningsdjungeln, part deux

Gregor Noll, professor i folkrätt vid Lunds universitet, har skrivit en lång text om medicinsk åldersbedömning: ”Junk Science? Four`Arguments Against the Radiological Age Assessment of Unaccompanied Minors Seeking Asylum”. Det kanske är förvånande att en folkrättsprofessor talar med bukstöd i en medicinsk fråga, men texten dyker ofta upp i debatten och används som argument för att åldersbedömningar är ovetenskapliga och därför inte bör användas.

Eftersom jag har sett texten nämnas så många gånger i uppskattande ordalag, och eftersom frågan fortfarande diskuteras bestämde jag mig för att skriva en samlad kritik. Varning för lång och en smula teknisk läsning, men jag har gjort mitt bästa för att uttrycka mig pedagogiskt så att även icke-insatta kan följa med. Det är ganska intressant!

Först några avgränsningar:

Mitt mål är att undersöka om Noll har fog för sin anklagelse om pseudovetenskap. Jag tar här inte ställning till huruvida de aktuella metoderna bör införas eller inte. Det är ett politiskt beslut. Däremot är jag helt enig i premissen att det vore oklokt, faktiskt skandalöst, om ovetenskapliga metoder sanktionerades av politiska beslut. Jag går heller inte in på Nolls juridiska kritik mot metoderna, helt enkelt eftersom jag är medicinare och inte jurist. Avsaknad av sakkunskap innebär inte per definition att man inte kan säga kloka saker om ett område, men jag väljer här att lägga fokus på det område jag har någon som helst kunskap om, nämligen medicinsk-vetenskaplig metodik. Det är emellertid tankeväckande att Noll går ut så hårt mot experter på andra områden än hans eget och faktiskt anser sig ha kompetens att avgöra vad som är god medicinsk vetenskap. Att experter på andra områden går ut och klagar på juridiken är naturligtvis vanligt förekommande, men oftast sker detta under skydd av en deklaration av okunskap.

Nåväl, låt oss börja:

Nolls första argument är ”referensgruppsargumentet”. Radiologisk åldersbedömning går till på så sätt att man bedömer patientens ben- eller tandmognad på röntgenbilder, och med kunskap om vid vilken ålder vissa mognadsprocesser vanligtvis befinner sig i ett visst stadium kan man göra en bedömning av patientens ålder. Detta är naturligtvis osäkert, eftersom det finns individuella skillnader. För att ytterligare komplicera bilden finns etniska skillnader, olika folkgrupper ”mognar” helt enkelt i genomsnitt vid olika tidpunkter. För att förbättra precisionen i undersökningarna används därför ett referensmaterial som ska vara så relevant som möjligt med tanke på patientens etnicitet. Märk väl att detta är en fråga om precision i svaret, inte en fråga om huruvida undersökningen kan genomföras eller inte. Även individer inom en ”etniskt korrekt” referensgrupp uppvisar individuella variationer, så även om förekomst av en helt relevant referensgrupp gör säkerheten större betyder det inte att undersökningen är värdelös om en helt relevant referensgrupp saknas.

För att ta ett trivialt exempel:

Jag försöker bedöma sannolikheten för att det blir minusgrader i Norrköping imorgon. Till mitt förfogande har jag föregående veckas temperaturer i Linköping, Söderköping, Katrineholm och Malmö. Min bedömning hade naturligtvis varit säkrare om jag hade haft samma temperaturinformation för Norrköping, men det innebär inte att jag inte kan göra en hyfsad bedömning av sannolikheten för minusgrader i Norrköping även utan denna information. Har det varit 25 grader i samtliga andra samhällen vet jag att sannolikheten är nära noll, till exempel. Jag är också rimligt säker på att Söderköping och Linköping är mer relevanta för denna bedömning än Malmötemperaturerna. Däremot är det inte möjligt att på ett ens någorlunda säkert sätt uttala sig om exakt hur många grader det blir i Norrköping, men det är inte i första hand det de radiologiska undersökningarna av ensamkommande flyktingbarn går ut på – och det är en ytterst viktig distinktion. Som vi ska se är jag inte säker på att Noll har förstått det.

Noll visar, med all respekt, tecken på bristande förståelse för medicinsk vetenskap i denna passage, och jag tar upp det även om det egentligen inte spelar någon roll för budskapet, inte som uttryck för skadeglädje, men som exempel på vanskligheten i att uttala sig tvärsäkert utanför sitt expertområde:

Schmeling skriver att man i många studier (”numerous studies”) från Afrika inte har lyckats bekräfta försökspersonernas ålder, dvs det förmodade referensmaterialets faktiska ålder är osäkert. Schmeling skriver då att de studier där detta är ett problem bör uteslutas från rättsmedicinskt användande eftersom de är osäkra. Noll drar då, felaktigt, slutsatsen att Scheling menar att alla studier från Afrika kan exkluderas (”if we exclude studies from Africa, we have no relevant reference group”). Det är förstås möjligt att det inte finns några metodologiskt klanderfria studier på en afrikansk befolkning, men det följer inte av citatet, och kan mycket väl ha ändrats sedan 2006. Han har också fel när han skriver att användandet av andra referensgrupper förutsätter identisk utveckling mellan olika etniska grupper. Detta eftersom den ökade osäkerheten avspeglas i ett större sannolikt åldersintervall (dvs om en medicinsk bedömning hade gett ett 95% sannolikt intervall på 19-23 år MED en relevant referensgrupp hade motsvarande resultat exempelvis kunnat vara 17-25 UTAN relevant referensgrupp). Han har fel igen när han skriver att undersökningar utan relevant referensgrupp är ”unscientific speculation” – som nämnt är det bara mer osäkert. Att han sedan kröner stycket med slutklämmen ”It is as simple as that” är måhända olyckligt, men icke desto mindre talande.

Kapitlet som följer är i stor utsträckning en upprepning av tidigare referensgruppsargument, men Noll har även dykt ned i den vetenskapliga litteraturen i ämnet. Med syftet att visa att etniska skillnader är så uttalade att de omöjliggör åldersbedömning om etniskt relevant referensgrupp saknas åberopar han tre studier (Zafar, Yan och Pechnikova) av alla som publicerats på detta ämne av forskare från hela världen. men låt oss för all del ta en titt på dem i tur och ordning:

Zafar-studien:

För att svara på Nolls retoriska fråga: Nej, eftersom inga metoder ska användas isolerat. Man ska alltså inte BARA använda handledsröntgenbedömning ad modum Greulich-Pyle, man ska, enligt gällande riktlinjer, röntga både skelett och tänder. Att Greulich-Pyle inte är tillräckligt bra ensamt säger alltså inte mer (för att återanvända min väderanalogi) än att termometern inte är tillräcklig som ensamt instrument för att kunna bedöma huruvida man kan duka ute på midsommarafton – även nederbörd och vind måste beaktas innan man ställer fram utemöblerna. Det innebär naturligtvis inte att termometern är värdelös.

Till råga på allt, och detta är lite festligt, visar Zafarstudien faktiskt att Greulich-Pyle fungerar alldeles utmärkt för åldersbedömningar när det gäller ”adolescents” (ungdomar 13-18 år) av manligt kön – här var det ingen signifikant skillnad mellan skelettålder och kronologisk ålder, med en genomsnittlig skillnad på drygt tre månader! Som bekant är det just denna kategori som är relevant för den aktuella frågan. Störst avvikelse observerades för pojkar 4-8 år, vilket torde sakna betydelse för utredning av ensamkommande flyktingbarn där frågeställningen är huruvida de sannolikt är över eller under 18 år gamla.

Yan-studien:

Noll tar sedan upp en metaanalys av 26 studier som utvärderar Demirjian-metoden för tandutveckling.

Även här visar det sig att skillnaderna, när man faktiskt läser studien, generellt sett är mycket små. Det är dessutom så att pojkar med asiatiskt ursprung skiljer sig mindre (åtminstone numeriskt) från den fransk-kanadensiska referensgruppen än pojkar med europeiskt/kaukasiskt ursprung (0,28 vs 0,38 år). (Inte direkt något som ger stöd åt "referensgruppsargumentet".) 

För pojkar i de äldsta undersökta åldersintervallen 15-17 år befinns metoden vara antingen mycket precis (15-16) eller underskatta den kronologiska åldern (16-17 år; 1,66 års underskattning i genomsnitt) (det ska dock sägas att det var mycket få individer (35) i den sistnämnda gruppen). En underskattning är förvisso en brist, men den verkar alltså till den undersöktes fördel i det här fallet.

Pechnikova-studien:

Denna studie används alltså av Noll för att dra slutsatsen att Greulich-Pyle-metoden är värdelös eftersom endast 17% av de undersökta får sin ålder skattad inom 12 månader (dvs +/- 6 månader) från den korrekta åldern. Detta resonemang visar med utsökt tydlighet att Noll inte förstår, eller inte låtsas förstå, syftet med dessa bedömningar i det aktuella sammanhanget. Syftet är inte i första hand att fastställa exakt ålder med radiologisk undersökning, syftet är att bedöma hur stor sannolikheten är att den undersökte är under 18 år! Pechnikovas fynd att 17% av de uppskattade åldrarna ligger inom +/- 6 månader från patientens faktiska ålder stämmer för övrigt alldeles utmärkt med Socialstyrelsens bedömning att ålder kan bedömas radiologiskt inom ett intervall +/- 2-4 år med 95% sannolikhet. (Under förutsättning att fördelningskurvan inte ser extremt avvikande ut, förstås.)

Alltså: Noll bygger resonemanget om de radiologiska metodernas undermålighet på en genomgång av tre studier. Inte bara har han feltolkat allihop, eller i alla fall läst dem slarvigt. Han har dessutom överfört de resultat han felaktigt utläst till ett sammanhang som är irrelevant för den aktuella frågeställningen. Och, om det behöver påpekas, i det här sammanhanget blir två fel inte ett rätt.

Noll fortsätter med en tankeväckande utläggning om fusk i Österrike och etiska resonemang i Tyskland, som inte på något sätt utgör argument mot metodernas vetenskaplighet. 

Därefter kommer en förvisso intressant, om än spekulativ, diskussion om huruvida trauma hos flyktingbarn kan leda till ökad osäkerhet i de radiologiska undersökningarna. Detta är dåligt undersökt, och där får jag ge Noll en poäng. Däremot har han fel när han säger att detta ignorerar ”an important body of scientific knowledge” – det finns ju ingen sådan information (dvs om hur de radiologiska metoderna påverkas av dessa traumata) att ta ställning till, bara en mer eller mindre välgrundad misstanke om att de påverkas.

Efter detta följer en mycket läsvärd rättsfilosofisk diskussion, innan Noll genom ett exempel en gång för alla avslöjar att han missförstått, eller i alla fall inte drar sig för att sprida missförstånd om, hur dessa radiologiska undersökningar ska användas:

Det är alltså, som nämnt, inte i första hand tal om att de radiologiska undersökningarna ska fastställa en ålder! Svaret som återges ovan är också ett talande exempel på varför man inte ska ta kapsågen med sig på expeditioner långt bortom det egna expertisområdet. Att ange 95% sannolikhet för en exakt ålder på det här sättet är nonsens, det handlar om ett sannolikt intervall. Exempelvis: Den kronologiska åldern är med 95% sannolikhet i intervallet 18-24 år, eller 21+/-3 år.  Det stämmer, som Noll skriver, att en sammanfattande bedömning av "mest sannolik ålder" görs i det samlade medicinska utlåtandet, men de radiologiska undersökningarna är bara 2 av 10 parametrar i detta samlade utlåtande, där psykosocial bedömning, fysisk mognad etc också ingår.

Resten av detta kapitel är intressant, och jag tycker att fler borde läsa Nolls diskussion om hur rätten hanterar, och ofta överskattar ”expertutlåtanden”. Denna beklagliga tendens är vanlig inom media, men för all del även inom medicinen, där alltför många alltför ofta litar på överläkaren eller professorn utan att gå till källorna.

Min slutsats av denna granskning är att det är förvånande att Noll uttrycker sig så tvärsäkert utanför sitt kompetensområde. De studier han åberopar utgör inte bara inget stöd för hans tes, de motsäger den rent faktiskt, och han tycks inte ha förstått syftet med de radiologiska åldersbedömningarna. Om han är medveten om hur de ska användas och ändå väljer att formulera sig som han gör, vittnar det om en likgiltighet inför spridningen av missförstånd. Nolls text är intressant och lärorik (för mig) när han håller sig till juridiken, och där väcker han viktiga frågor om övertro till experter och det medikojuridiska gränslandet. Men i en eventuell diskussion om huruvida radiologiska åldersbedömningar är baserade på vetenskap eller inte tillför Noll ingenting.

Lögn, förbannad lögn och dålig faktakoll

DN slog igår fast att den ökande invandringen stimulerar ekonomin.

Läser man själva artikeln framkommer dock att detta är osäkert om man talar om något annat mått än okorrigerad BNP, och att hur utvecklingen blir beror på hur väl vi klarar av att ordna förhållanden som möjliggör förvärvsarbete för en större andel än vad som varit fallet de senaste decennierna.

I artikeln ges dock anledning till hopp. Se själva:

Detta låter förstås positivt. 75 procent i arbete, betalandes skatt efter blott fyra år! Det är sensationellt bra, med tanke på att vi först efter 7 år når upp i 50% i Sverige. Jag bestämde mig för att kolla upp detta.

Källan var inte helt enkel att finna. Efter en stunds Googlande hittade jag dock följande OECD-rapport, från veckan innan mötet - jag antar att det är denna DN hänvisar till. Här finns nämligen siffror som liknar DN:s uppgifter:

Alltså, inte 75% i arbete efter fyra år, utan 75% som inte längre uppbär socialbidrag. Inte riktigt samma sak. Låt oss gå till CIC-rapporten (Citizenship and Immigration Canda) och se om där finns statistik om hur många som faktiskt arbetar och betalar skatt:

Som framgår av bilden ovan är det alltså 51% som arbetar fyra år efter att de kommit till Kanada, inte 75% som DN påstår. Däremot är arbetslösheten 25%, vilket naturligtvis inte är samma sak som att 75% arbetar och betalar skatt.

I genomsnitt hade de förvärvsarbetande en årlig inkomst på drygt $20,000, vilket är ca 50% av genomsnittet i Kanada. (Skillnader i kön obeaktade, annars blir skillnaden ännu större eftersom jag antagit genomsnittslön utifrån en 50-50-fördelning.)

Det är möjligt att DN har andra källor som backar upp det de påstår, men är det inte rimligt att man gör det enkelt för läsarna att kontrollera själva?