tisdag 1 december 2015

Åldersbedömningsdebattens kardinalfel

Som tidigare nämnt är den nu pågående åldersbedömningsdebatten ett virrvarr av medicin, juridik, politik, etik och logistik. Lägg därtill ett stort mått av starka känslor och ännu starkare övertygelser, så får vi alla förutsättningar för komplett förvirring och uppskruvat stämningsläge.

Efterhand som debattens vågor böljat tycker jag mig ha märkt ett visst mönster, där ett antal grundläggande missförstånd återkommer med stor regelbundenhet. Jag kallar dem i denna text, mycket blygsamt, för debattens 6 kardinalfel.

Så här ser de ut:

Kardinalfel 1: Att påstå att radiologiska åldersbedömningar syftar till att fastställa exakt ålder.

Kardinalfel 2: Att påstå att enig medicinsk expertis dömer ut radiologisk åldersbedömning

Kardinalfel 3: Att påstå att radiologisk åldersbedömning hittar alla 18-,19- eller 20-åringar

Kardinalfel 4: Att påstå att kritik från företrädare för en professionell sammanslutning (exempelvis Barnläkarförbundet) är ett bevis för ovetenskaplighet

Kardinalfel 5: Att underskatta motstånd inom andra områden än det medicinsk-vetenskapliga

Kardinalfel 6: Att anta att användandet av radiologiska åldersbedömningar bara kan vara negativt för ensamkommande flyktingbarns chanser att få stanna i Sverige



Kardinalfel 1:
Att påstå att radiologiska åldersbedömningar syftar till att fastställa exakt ålder.
Som tidigare nämnt här på bloggen finns ett otal exempel på detta. (Här är ett till aktuellt exempel, se sista stycket!) Syftet är inte att bestämma huruvida en person är 17,8 eller 18,1 år gammal - detta ÄR inte möjligt, syftet är att bedöma sannolikheten för att personen är över/under 18. För en person nära 18 års ålder är risken att klassas fel naturligtvis större än för en 25-åring. Men 90% av alla "felbedömningar" är vuxna som bedöms som barn. Detta eftersom man naturligtvis väljer markörer för vuxen ålder som snarare tenderar att fria än att fälla. [OBS Detta stycke omarbetat eftersom man inte längre arbetar med åldersintervaller. 11/6-2017.]

När motståndarna till dessa undersökningar säger "All vetenskap tyder på att det är omöjligt att exakt fastställa en persons ålder med röntgen" har de alltså helt rätt, men det ger inte någon som helst ledning om huruvida dessa metoder kan användas för att bedöma sannolikheten för att någon är 18 eller äldre.

I ett inlägg på Jonas Anderssons Facebook-sida skriver advokaten Mattias Skarelius att Migrationsverket använder resultaten av enskilda radiologiska undersökningar som någon form av facit, dvs de betraktar endast den "mest sannolika" åldern som den faktiska åldern, utan att intressera sig för det sannolika intervallet. Om detta stämmer, och jag har för all del ingen anledning att misstro Skarelius, är det ett uppenbart missbruk av metoderna, i strid med internationella och nationella rekommendationer.

Märk väl att det inte säger någonting om huruvida metoderna som sådana är vetenskapliga eller inte.


Kardinalfel 2:
Att påstå att enig medicinsk expertis dömer ut radiologisk åldersbedömning
Det finns ett antal debattörer i Sverige på det här området. Gregor Noll, Anders Hjern, Jonas Ludvigsson m fl. De har gemensamt att de inte på något sätt är experter inom radiologisk åldersbedömning. Det är en kompetens som barnläkare normalt inte har (så ej heller folkrättsjurister, nota bene!).

Det är, enkelt uttryckt, Socialstyrelsen som bestämmer vad som är god vetenskap i Sverige. Socialstyrelsen har, tillsammans med Barnläkarföreningen, Tandläkarförbundet och Svensk Förening för Pediatrisk Radiologi, författat instruktioner för hur åldersbedömning ska göras, inklusive tand- och skelettröntgen. Formulären och instruktionerna kan hämtas på Socialstyrelsens hemsida.

Om det är någon som, med detta i åtanke, undrar huruvida Socialstyrelsen betraktar radiologisk åldersbedömning som vetenskap eller pseudovetenskap vill jag be vederbörande leta fram andra exempel på värdelösa metoder där Socialstyrelsen gett ut instruktioner för hur de bör användas.

Naturligtvis gör inte Socialstyrelsen instruktioner för hur man utför en undersökning om denna undersökning är ovetenskaplig, det faller nästan på sin egen orimlighet.

Socialstyrelsen arbetar just nu på ett nytt underlag för dessa bedömningar och uppdaterade instruktioner. Jag har ingen insikt i den processen, och det är fullt möjligt att deras bedömning blir att kunskapsläget ändrats och att de radiologiska undersökningarna nu inte anses tillräckligt säkra för att kunna användas, och då bör en sådan rekommendation naturligtvis följas.

Jag förstår bara inte på vilka vetenskapliga grunder de svenska debattörerna gör en annan bedömning än Socialstyrelsen och internationella (och inhemska) experter.


Kardinalfel 3:
Att påstå att radiologisk åldersbedömning hittar alla 18-, 19- eller 20-åringar
För att radiologisk åldersbedömning ska kunna göras på ett sätt som inte riskerar att klassa många minderåriga som över 18, måste säkerhetsmarginalerna vara väl tilltagna. Det får oerhört mycket större konsekvenser för den enskilde om man "fäller" en 17-åring än om man "friar" en 19-åring. Detta måste tas höjd för. Därför kommer man inte att kunna klassa de flesta 18- eller 19-åringar som myndiga, eftersom metoderna har en inbyggd tendens att fria hellre än att fälla. Ca 50% av 18- och 19-åringar frias av tandröntgen, till exempel. [OBS Se kommentar ovan]

Som nämnt ovan är Migrationsverkets eventuella missbruk av dessa metoder inte ett argument för metodernas ovetenskaplighet.


Kardinalfel 4:
Att påstå att kritik från företrädare för en professionell sammanslutning (exempelvis Barnläkarförbundet) är ett bevis för ovetenskaplighet
Barnläkarföreningen är Svenska Läkaresällskapets sektion för pediatrik, dvs barns och ungdomars sjukdomar. Det är en organisation som, enligt stadgarna, ska främja kvalitet i barn- och ungdomssjukvården och tillvarata medlemmarnas fackliga intressen.

Det är, med all respekt för det viktiga arbete de gör, inte den typen av förening som avgör vad som är vetenskap och beprövad erfarenhet i Sverige, det gör som sagt Socialstyrelsen. Däremot har personerna i denna förening naturligtvis specialkunskaper inom sina respektive områden. Till dessa specialområden hör emellertid inte radiologisk åldersbedömning, som typiskt är ett område för radiologer eller rättsodontologer.


Kardinalfel 5:
Att underskatta motstånd inom andra områden än det medicinsk-vetenskapliga
Vad menar jag med detta? Jo, som nämnt ovan är radiologiska åldersbedömningar komplex materia eftersom ämnet omfamnar medicin, juridik, politik, etik och inte minst logistik. När någon med emfas påstår att metoderna är ovetenskapliga och sedan inte kan ge exempel på studier som visar att metoderna inte fungerar som avsett finns det skäl att tro att motståndet egentligen motiveras av övertygelser som går bortom medicinen och vetenskapen.

Exempelvis misstänker jag att många tycker att det är hemskt att utsätta ungdomar för en medicinsk undersökning som riskerar att försämra deras chanser att stanna i Sverige. (Etiskt motstånd.)

Jag misstänker att det finns många som tycker att vi inte borde avvisa flyktingar till eländet i Afghanistan, oavsett om de är 18 eller inte. (Politiskt motstånd.)

Jag misstänker att det finns många som, likt Skarelius ovan, upplever att Migrationsverket använder dessa metoder på ett sätt som inte är acceptabelt. (Juridiskt motstånd.)

Jag misstänker att det finns många som tycker att landets sjukvård, radiologer och röntgenapparatur ska användas till annat än att bedöma åldern på unga, friska flyktingar. ("Logistiskt" motstånd.)

Eftersom vi är människor tenderar vi att låta våra aversioner mot något på grund av ett specifikt skäl "spilla över" på andra skäl för att förstärka vår bakomliggande aversion. Det är förhållandevis ovanligt att någon som är politisk motståndare till dessa undersökningar erkänner att metoderna bygger på sund vetenskap, deras inneboende osäkerhet till trots. Det är likaledes ovanligt att någon som egentligen är politisk förespråkare för metoderna anser att de etiska eller juridiska problemen är så allvarliga att vi bör undvika att använda dem.

En av anledningarna till att diskussionen blivit så förvirrad är, enligt min åsikt, att de olika kontrahenterna inte förmått hålla isär dessa argument. Politiska argument har blandats med vetenskapliga och etiska i en salig röra.


Kardinalfel 6:
Att anta att användandet av radiologiska åldersbedömningar bara kan vara negativt för ensamkommande flyktingbarns chanser att få stanna i Sverige
En klok Twitterdebattör (sådana finns!) frågade mig för ett tag sedan hur man skulle hantera det faktum att en minderårig som såg äldre ut rent statistiskt skulle kunna bli bedömd som varandes över 18 med radiologiska bedömningar, även om de görs lege artis. Det stämmer förstås att detta är en risk, även om risken är liten.

Eftersom man får anta att de 13- eller 16-åringar som ser ut som att de inte skulle kunna vara under 18 (detta är en helt annan sak än vad det spontana intrycket av en persons ålder är) är tämligen få blir detta sannolikt ett begränsat problem. Även världens främste (?) kritiker av radiologisk åldersbedömning som Tim Cole (statistiker i London) medger att felen vid dessa bedömningar oftast är konservativa (Cole, Ann Hum Biol 2015), dvs det är långt vanligare att en 19-åring "frias" än att en 17-åring "fälls".

Faktum är att man kan vända på resonemanget också. Med nuvarande process bedömer Migrationsverket ålder subjektivt, och vänder sedan på bevisbördan. Dvs en 16-åring som "ser ut som 20" bedöms som 20 år gammal, och får sedan den otacksamma uppgiften att bevisa att hen är under 18.

Plötsligt blir de radiologiska åldersbedömningarna 16-åringens räddningsplanka! Även om inte alla 16-åringar kommer att frias (men mer än 95%) ger dessa undersökningar en mycket bättre chans att bli korrekt klassad som minderårig än Migrationsverkets subjektiva bedömningar.

Inga kommentarer:

Skicka en kommentar