fredag 1 juli 2016

Saklig diskussion efterlyses

Jag har i en serie blogginlägg försökt bidra till minskad förvirring i debatten om medicinsk åldersbedömning (MÅB). Många tycker, med all rätt, att det är märkligt att läkarkåren tycks ha så motstridiga åsikter i denna fråga. Men läkarkåren består förstås av människor med olika etiska och politiska hållningar, och även om man tycker och tror att detta inte ska påverka synen på vetenskap ser vi om och om igen tecken på motsatsen.

Texten "Beröringsträck" på en blogg av läkaren Per Köhler är mycket kritisk mot MÅB och dess förespråkare. Texten är förvisso ett år gammal, men jag har inte sett någon annan bemöta den kritik han framför, så jag tillåter mig granska den i alla fall.

Köhler kritiserar bland annat ett debattinlägg av Merit Wager, som skriver att mer än hälften av ensamkommande som undersöktes vid ett danskt center visade sig vara över 18. Köhler avfärdar detta med att det är fråga om "selection bias". Mycket riktigt kan man inte extrapolera/generalisera sådana här undersökningsresultat till hela populationen ensamkommande, eftersom man rimligen tenderar att ålderstesta främst när det finns misstanke om att personen är över 18. Alltså finns det en massa otestade barn, som inte testats just för att det bedömts som sannolikt att de är under 18, och de ska förstås räknas in i nämnaren om man vill kunna uttala sig om hur stor andel som är över 18 i hela populationen av ensamkommande. Att bara räkna utifrån testresultat (andelen "positiva" av det totala antalet utförda tester) skulle mycket riktigt leda till ett felslut på grund av selection bias. Så långt OK.

Men.

I det danska materialet har man inte gjort så som Köhler antyder. 

den artikel i Metro Xpress som det hänvisas till är andelen, precis som Wager skriver, 51% när de icke-ålderstestade från 2011 och 2012 räknas in i nämnaren! 


282+355 = 637 barn totalt, varav 188+139 visade sig vara över 18 = 327. 327/637 = 51%

Det är alltså inte ett selekterat urval. Artikelns slutsats, att 51% av alla som kom till detta asylcentrum under åren 2011-2012 visade sig vara över 18, är helt korrekt återgiven av Wager. Detta säger naturligtvis ingenting om hur det ser ut i resten av Danmark eller Sverige. (Wager nämner förvisso även siffrorna från 2013, som vi inte kan uttala oss lika säkert om eftersom vi inte vet hur många som kom då. Möjligen kan man förlåta en icke-vetenskapare en sådan fadäs, men varför har Köhler läst så slarvigt?)

Därefter kommer ett uppskattande omnämnande av Gregor Nolls debatterande i ämnet (vilket jag har kommenterat tidigare).

Sedan börjar det bli spännande på riktigt. Köhler presenterar en tabell som enligt hans förmenande visar att det råder stora etniska skillnader mellan engelsmän och pakistanier när det gäller skelettmognad. Och det visar tabellen mycket riktigt. Men bara om man jämför engelsmän från 1929 (röd markering) och pakistanier från 2008 (grön markering). Jämför man med serier från 60-talet med engelska (gul) eller amerikanska (blå) pojkar och flickor är skillnaderna mycket mindre, drygt ett år som mest. Jämför man sedan med den andra presenterade serien med pakistanska data (Rikhasor/Qureshi, nästa sista raden) finns överhuvudtaget inga meningsfulla skillnader mellan pakistanier och amerikaner/engelsmän. 





Sedan presenteras en figur från en studie av åldersbedömning av marockanska gatubarn i Spanien, och här blir det lite mer komplicerat. Studien refereras av Köhler för att bevisa att Greulich-Pyle-metoden (en metod för åldersbedömning med hjälp av handledsröntgen) inte kan användas för att bedöma ålder på ett tillförlitligt sätt. Som argument anförs spridningen av resultat i nedanstående histogram:



(Låt oss här bortse från omständigheten att Köhler tvärsäkert påstår att alla metoder tenderar att överskatta ålder två rader under en figur som visar en metod som tenderar att underskatta ålder. Alla kan läsa fel. EDIT: Köhler påpekar i en tweet att han erkänt detta misstag, och det står mycket riktigt i kommentarsfältet på hans blogg - det ska han ha cred för och jag borde kanske ha påpekat det i den här texten. Rätt ska vara rätt.) 

Resultaten övertygar förstås inte, rent visuellt. Som framgår underskattas åldern i enstaka fall med så mycket som sju år! Är det inte anmärkningsvärt? Faktiskt inte, eftersom skelettmognaden i handleden är radiologiskt fullbordad i 18/19-årsåldern. (I alla fall som den bedöms enligt Greulich-Pyle.) I den här studien ingick ungdomar upp till 25 års ålder. Eftersom den högsta ålder en bedömning ad modum Greulich-Pyle kan indikera är 18/19 år och de undersökta var upp till 25 år gamla, är det ofrånkomligt att metoden i vissa fall i detta material "underskattar" åldern med sju år. För att förtydliga min poäng: Hade 40-åringar ingått i studien hade en bedömning enligt Greulich-Pyle också indikerat en skelettålder på 18/19 år, och underskattningen hade då varit mer än 20 år. Det säger naturligtvis ingenting om metodens tillförlitlighet om den används på rätt sätt! Detta förklaras för övrigt, klart och tydligt, i "Discussion"-avsnittet.

Men visst har Köhler en poäng i sitt resonemang. Det finns ingen enskild radiologisk metod som kan stå på egna ben (no pun intended) - de måste kompletteras med annan röntgen (exempelvis tandröntgen), fysikalisk undersökning, medicinsk anamnes etc.

Men det är inget nytt! Det är ju just därför man enligt internationella riktlinjer ska göra handledsröntgen, tandröntgen och (om nödvändigt) datortomografi av nyckelbenet för att möjliggöra en säkrare bedömning (som dessutom ska innefatta icke-radiologiska parametrar som sjukhistoria, fysikalisk undersökning, sexuell mognad mm). Det är också så, som jag skrivit i tidigare inlägg, att man inte i första hand har som mål att bedöma patientens faktiska ålder, bara sannolikheten att patienten är över 18 år gammal.

Men är det verkligen enklare att bedöma sannolikheten att patienten är över 18 än att bedöma rätt ålder? Och ger en kombination av tand- och handledsröntgen bättre resultat än endera undersökning isolerat? Finns det data på det?

Lustigt nog är det inte särskilt svårt att hitta, för i samma artikel och på samma sida, lite högre upp, presenteras resultaten av just en sådan analys:





Alltså: Endast 1 av 38 minderåriga klassades som över 18 i denna studie - och läser man noggrant i "Discussion"-delen av artikeln misstänker författarna dessutom att just denna ungdom hade felaktigt rapporterad födelsedata! Vill man tillåta sig att vara lite sarkastisk kan man alltså konstatera att Köhler hade kunnat stilla sin oro över att barn löper stor risk att klassas som vuxna om han bara hade läst hela sidan han citerar från.

Det kommer mer: Om ni har hängt med i debatten minns ni att ett av de mer sofistikerade argumenten mot medicinsk åldersbedömning av ensamkommande asylsökande är att specifika referensdata saknas för de länder och etniciteter man oftast är intresserad av. Detta gäller även för Marocko. Men studien ger alltså inget som helst stöd för att en kombination av handleds- och tandröntgen - utan specifika referensdata - tenderar att felklassificera minderåriga som över 18. Andra vanliga invändningar om osäkerhetsfaktorer som dålig kost, socioekonomisk status, psykosocial stress etc torde vara ytterst aktuella för marockanska gatubarn i Spanien.

Den här studien, om man läser hela och inte bara väljer ut en enskild figur (som man dessutom feltolkar), är således fullständigt förödande för den som försöker bevisa att avsaknad av etniskt/geografiskt relevant referensgrupp skapar oacceptabel osäkerhet som riskerar att drabba minderåriga genom att de felaktigt bedöms vara vuxna!

Men visst, vem har inte missat saker i en artikel? Ofta läser man bara abstractet, och det kan vara lätt att miss... Oh.



Dags för några brasklappar:

Brasklapp 1: Naturligtvis utgör denna mycket lilla studie inte på något sätt ett bevis för de radiologiska metodernas användbarhet (bland annat är andelen identifierade >18 år väldigt låg, vilket man kan föra en intressant diskussion om), men mitt syfte är heller inte, i detta inlägg, att argumentera för deras vetenskaplighet. För det ändamålet finns större och bättre studier. Syftet är att undersöka argumenten mot dessa undersökningar. Liksom i fallet med Gregor Nolls text förefaller Köhlers vetenskapliga argumentation i stor utsträckning bygga på missförstånd och slarv.

Brasklapp 2: Jag vet inte hur pålitliga marockanska födelsedata är (författarna diskuterar detta i den läsvärda artikeln). Låt oss anta att allt är fel och att den här studien mot alla odds skulle dras tillbaka i morgon. Det mest anmärkningsvärda kvarstår (här får jag på förhand be om ursäkt om jag uppfattas som oförskämd), och det är hur ytterligt svårt det är att frigöra sig från intrycket att Köhler har valt att presentera en enskild figur från en artikel som för en oinsatt läsare tycks stödja tesen om den radiologiska åldersbedömningens otillförlitlighet, när artikeln i sin helhet i själva verket direkt motsäger de viktigaste argumenten om referensgrupper, etnisk variation och risken för att barn klassas som vuxna.

Brasklapp 3: Jag är inte på något sätt expert på det här området. Det är fullt möjligt att jag (också) har feltolkat saker. Men jag har åtminstone gjort ärliga försök att sätta mig in i området. Jag har inte finkammat informationen för att välja ut brottstycken som bekräftar en förutfattad åsikt när denna åsikt direkt undermineras av en kompakt helhet.

Jag har inte skrivit detta inlägg för att hacka på Köhler, som säkert är en alldeles förträfflig yrkesperson och människa. Jag vill bara höja ett varningens finger för en obehaglig tendens jag sett komma till sitt allra tydligaste uttryck i samband med MÅB-debatten, nämligen att politiska övertygelser får otillbörligt inflytande på rent medicinska frågor, såsom huruvida den vetenskapliga kritik som framförs mot MÅB är saklig eller inte. När det gäller saklig kritik mot den vetenskap som MÅB bygger på tillåter jag mig påstå att Köhler kammar noll.

Som jag skrivit tidigare: Det är fullt möjligt för oss att välja att inte åldersbedöma även om vi kommer överens om att metoderna fungerar bra. Det är fullt möjligt för oss att besluta oss för att vi inte kan acceptera ens den minsta risk att minderåriga klassas som vuxna. Låt oss ta den diskussionen, för all del. Det vi absolut inte ska göra är att avfärda medicinsk åldersbedömning på grund av att vi missförstått den bakomliggande vetenskapen.

Avslutningsvis: Köhler avrundar sitt inlägg med en onödig eftersläng om att meningsmotståndarna är "så förtvivlat korkade". Det är förstås fullt möjligt att det är så utomordentligt enkelt att andra sidan i debatten bara är korkad, men låt mig då påpeka att intelligens i många fall faktiskt är mindre viktigt än intellektuell hederlighet.


Inga kommentarer:

Skicka en kommentar